Статистика





Rambler's Top100


Органы и системы недоношенного новорожденного PDF Печать

Укорочение периода внутриутробного развития и связанная с этим морфологическая и функциональная незрелость многих жизненно важных органов и систем определяют особенности течения периода адаптации недоношенного ребенка к условиям внеутробной жизни. Понятие «зрелость» тесно связано с понятием «гестационный возраст» — истинный возраст ребенка с момента зачатия до рождения. Знание гестационного возраста позволяет оценить характер внутриутробного развития плода. Недоношенные дети в истинном смысле этого термина, как и физиологически зрелые, характеризуются соответствием своих физиологических отправлений тому возрасту, когда произошло их преждевременное рождение. Между тем, прогноз в таких случаях часто гораздо более благоприятный, чем в группе рожденных в срок, но физиологически незрелых новорожденных, вес которых намного больше. В чем же заключаются особенности организма ребенка, рожденного на пороге биологической зрелости?

Нервная система. Закладка структур головного мозга происходит на раннем этапе внутриутробного развития. И уже к 3-му месяцу внутриутробного развития можно определить основные части ЦНС: большие полушария, ствол, мозговые желудочки и спинной мозг. Поэтому, даже глубоко недоношенный ребенок рождается со сформированными отделами нервной системы, но процесс созревания проводящих путей — образование оболочки вокруг нервов и нервных волокон, или миелинизация, — еще не закончен, поэтому нарушается проведение нервных импульсов к различным органам и тканям, что сказывается на состоятельности их функций. Периферическая нервная система недостаточно миелинизирована; пучки нервных волокон редкие, распределены неравномерно. Миелинизация в норме продолжается еще в постнатальном периоде, т.е. после рождения.

У ребёнка, родившегося на 28-36 недель гестации, дифференцируются основные борозды коры больших полушарий, но мелких борозд и извилин мало. Боковые желудочки широкие, мозолистое тело тонкое и короткое. До 34-36 недель гестации в области боковых желудочков определяется герминативный матрикс (зародышевый слой нервных клеток и элементов). Богатый малодифференцированными клетками зародышевый матрикс имеет очень высокую способность крови к спонтанному растворению тромбов и протеолитическую активность. Сосудистое ложе имеет вид беспорядочно разбросанной, плохо обеспечиваемой поддержкой системы, а не зрелого капиллярного русла, к тому же отсутствует рыхлая волокнистая соединительная ткань, выполняющая функцию опоры для сосудов.

Венозная система коры развивается одновременно с разрастанием ткани корковых артерий. Глубокая венозная система дренирует всю область белого вещества и частично кору. Между глубокими и поверхностными венозными системами у плода уже существуют анастомозы (слияния, соединения), однако они ещё не могут обеспечить полное движение крови при нарушении проходимости глубокой венозной системы.

Стенки их состоят только из одного внутреннего слоя – эндотелия и не содержат гладкой мышечной ткани, коллагена или эластина. То есть, не заканчивается формирование соединительнотканного каркаса в стенке сосудов, что снижает устойчивость к гипоксии и усиливает риск развития внутричерепных кровоизлияний. У недоношенных новорождённых отсутствует механизм ауторегуляции сосудов головного мозга в связи с незаконченным формированием волокон сосудов. Кроме того, метаболическая активность эндотелиальных клеток зависит от проводящих путей, обеспечивающих протекание процессов окисления, и поэтому существует большая вероятность повреждения их при гипоксии. Мозжечок развит слабо, имеет неглубокие борозды. Продолговатый мозг расположен горизонтально. Спинной мозг заканчивается на уровне LIII и имеет более законченное и совершенное морфологическое строение по сравнению с головным мозгом.

Во время родов, даже протекающих без осложнений, мозг малыша испытывает значительные нагрузки. Давление на оболочки мозга становится настолько сильным, что могут развиться явления спазма, нарушение кровообращения, кровоизлияния в мозг. Эти явления более вероятны у недоношенных детей из-за незрелости мозговых структур. В связи с анатомо-физиологической незрелостью ЦНС, вегетативной и периферической нервной системы синдромы поражения ЦНС у недоношенных новорождённых имеют свои особенности адаптационного периода. Для определения степени незрелости и поражения ЦНС описывается так называемый неврологический статус новорожденного, который определяется такими факторами как: поведенческое состояние, мышечный тонус, двигательная активность, безусловные рефлексы, реакция на внешние раздражители.

У с незрелой нервной системой снижены двигательная активность и мышечный тонус, характерны слабость и быстрое угасание физиологических рефлексов. Замедленная реакция на раздражения отличается распространенностью на весь организм, слабостью активного торможения, иррадиацией процесса возбуждения, т.е. раздражение одного центра перекидывается на другой но в меньшем масштабе. Незрелость коры обусловливает преобладание подкорковой деятельности: движения хаотичны, могут отмечаться вздрагивания, тремор (дрожание) рук, клонус стоп (судорожные сокращения мышц в ответ на воздействие), подергивание глазных яблок, преходящее косоглазие.

Поведенческое состояние. Недоношенный новорожденный со сроком гестации 28 недель и меньше постоянно пребывает в состоянии сна, но в ответ на прикосновения, перемену положения реагирует пробуждением, двигательной активностью, открыванием глаз, гримасой плача. Эта активность сохраняется в течение нескольких минут. При сроке гестации 32 недели и более у новорожденных уже отмечаются спонтанные пробуждения, появляется отчетливая смена сна и бодрствования. При более высоких сроках гестации периоды бодрствования удлиняются, и к 37-й ее неделе во время бодрствования может быть громкий крик.

Мышечный тонус. Является важной характеристикой состояния новорожденных. Под мышечным тонусом понимается сопротивление мышц их растяжению при пассивном сгибании и разгибании конечности. У большинства недоношенных новрожденных отмечается выраженная мышечная гипотония.

Двигательная активность. У недоношенных детей наблюдается сочетание медленных движений с повторными крупноамплитудными быстрыми движениями конечностей, а также попеременно чередующиеся движения в верхних конечностях и спазмические в нижних. У новорожденных со сроком гестации свыше 35 недель двигательная активность становится более выраженной.

Безусловные рефлексы. Из большого числа безусловных рефлексов достаточно оценить поисковый, сосательный, верхний и нижний хватательные, рефлекс Моро, защитный рефлекс, рефлекс автоматической ходьбы и рефлекс опоры. Одним из самых древних, закладывающихся на ранних этапах эмбрионального развития, является сосательный рефлекс. Он может отсутствовать, только если ребенок глубоко недоношен, но в большинстве случаев он присутствует или ослаблен.

Реакция на внешние раздражители. В ответ на освещение глаз карманным фонариком возникает смыкание век, сокращение круговой мышцы глаз (зажмуривание), движение головы назад (рефлекс Пейпера). У недоношенных новорожденных со сроком гестации 30 недель можно наблюдать фиксацию взора, а со сроком 32 недель — поворот глаз и головы в сторону светового раздражителя. В то же время нередко глубоконедоношенные дети демонстрируют отчетливые зрительные реакции только к концу первого месяца жизни. Начиная с 27—28-й недели гестации у новорожденного может быть получена реакция на внезапный сильный звук в виде мигания, вздрагивания, движений в конечностях, урежения дыхания и сердцебиений. Ориентировочно двигательная реакция на звуковой раздражитель (звон колокольчика) может быть выявлена с 35-й недели гестации.

Дыхательная система. У недоношенных детей частота дыхания обычно превышает норму и зависит от степени недоношенности: чем меньше масса тела ребенка, тем чаще у него дыхание. Верхние дыхательные пути у недоношенных узкие, диафрагма расположена относительно высоко, грудная клетка податлива, ребра расположены перпендикулярно к грудине, грудина западает. Дыхание поверхностное, ослабленное, частота 40-54 в минуту, объем дыхания по сравнению с доношенными детьми снижен. Ритм дыхания нерегулярный, с переодическими апноэ (задержка дыхания или кратковременная остановка).

В связи с незрелостью нервной системы, а также системы обмена липидов, производным которой является сурфактант – поверхностное вещество, обеспечивающий раскрытие легких во время первого вдоха и их нормальное функционирование в дальнейшем, у недоношенных часто развивается синдром дыхательных расстройств, который проявляется развитием ателектазов. Ателектазы — участки спавшейся или не до конца расправленной легочной ткани, которые не участвуют в дыхании и могут стать причиной дыхательной недостаточности. Такого ребенка переводят на искусственную вентиляцию легких до тех пор, пока дыхательная система не начнет функционировать сама. На фоне синдрома дыхательных расстройств часто происходит присоединение различных инфекционных заболеваний (пневмония), что, безусловно, ухудшает состояние ребенка.

Сердечно-сосудистая система. Как и все остальные системы в организме недоношенного ребенка, сердечно-сосудистая система является несовершенной. Так, проведенные исследования показали, что любые раздражения вызывают учащение сердечных сокращений, усиление звучности тонов сердца и повышение артериального давления. До рождения у плода своя специфическая система кровообращения, но к моменту рождения у доношенных детей все сердечные коммуникации (переходы и соединения между сосудами и сердцем, отверстия внутри сердца) правильно сформированы.

Строение и работа сердца плода внутриутробного периода отличается от таковой у новорожденного ребенка. Представьте себе, что у плода сердце трехкамерное, открыты специальные отверстия – "овальное окно" и "боталлов проток", через которые кровь смешивается и внутриутробно ребенок получает только "смешанную" кровь, что позволяет ему быть достаточно устойчивым к возможному недостатку кислорода. После рождения происходит перестройка кровообращения и сердце становиться четырехкамерным и ребенок начинает получать чисто артериальную, не смешанную кровь. Конечно, "отверстия" закрываются не сразу, но "смешивания" крови через них не происходит уже с первых минут жизни. У недоношенного ребенка такая перестройка работы сердца происходит значительно медленнее - длительно могут не только сохраняться, но и функционировать дополнительные отверстия и сосуды (открытое овальное окно и боталлов проток). Интенсивные методы лечения - искусственная вентиляция легких, внутривенное вливание жидкости позволяют спасти жизнь недоношенным детям, но усиливают нагрузку на неокрепшее сердце. Недоношенные дети, в силу того, что они родились раньше времени, могут иметь различные аномалии сердца, которые вызывают изменения сердечных показателей и ухудшают общее состояние ребенка. Для диагностики аномалий сердца в настоящее время широко используют эхокардиографию (УЗИ сердца).

Пульс у недоношенных детей очень лабилен, слабого наполнения, частота 120—160 в минуту, но может достигать 180. Для наиболее незрелых детей характерен ритмический маятникообразный рисунок пульса. Тоны сердца могут быть относительно приглушены; при сохранении постоянности эмбриональных проводников (боталлов проток, овальное окно) возможно наличие шумов. Артериальное давление у недоношенных детей по сравнению с доношенными более низкое: систолическое 50—80 мм рт. ст., диастолическое 20—30 мм рт. ст. Среднее давление 55—65 мм рт. ст.

Поскольку сердечно-сосудистая система недоношенных чутко реагирует на внешние раздражители, то нужно стараться максимально оградить малыша от них (например, от громких звуков).

Кровеносная система. В связи с незрелостью ростков костного мозга, а также низкой чувствительностью красного костного мозга к эритропоэтину (активный гормон почек) у недоношенных детей наблюдают более низкий уровень эритроцитов и гемоглобина, что приводит к развитию ранней анемии недоношенных, развивающейся в течение 2 первых месяцев жизни. Быстрая истощаемость белого ростка приводит к развитию нейтропении - уменьшению числа нейтрофилов в крови, особенно в условиях внутри- и внеутробного инфицирования ребёнка.

У недоношенных новорожденных при рождении отмечают более низкие величины концентрации витамина К, витамин К-зависимых факторов свертывания крови, факторов контакта (XII), прекалликреина, кининогенов с высокой молекулярной массой; наблюдают снижение способности тромбоцитов к агрегации, но ещё более активный транзиторный фибринолиз — в 1-й час жизни, с последующим глубоким его угнетением при очень низком уровне плазминогена и антикоагулянтов, большой проницаемостью и хрупкостью сосудистой стенки. В этой ситуации кровоточивость уже с первых минут жизни может сочетаться с тромбозами из-за низкой активности фибринолиза и антикоагулянтов, что может привести к развитию ДВС-синдрома (синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови).

Процессы метаболической адаптации у недоношенных детей замедлены. У недоношенных детей (даже у условно здоровых) чаще отмечаются гипогликемия (снижение уровня сахара в крови), гипоксемия (понижение содержания кислорода в крови), гипербилирубинемия (повышенное содержание билирубина в сыворотке крови).

Периферическая кровь у недоношенных имеет свои особенности. При рождении она содержит большое количество эритроцитов (5 000 000—7 000 000) и высокий уровень гемоглобина (110 ед). Количество эритроцитов и гемоглобина ниже данных цифр указывает на патологию: гемолитическую болезнь новорожденных, трансплацентарное кровотечение и т. д. Внутриутробно отмечается экстрамедулярное кроветворение в отличие от костномозгового у взрослых. При экстрамедулярном кроветворении синтезируется фетальный гемоглобин (от слова fetus — плод), который менее стоек. Эритроциты, содержащие такой гемоглобин, подвержены гемолизу. Экстрамедулярное кроветворение сохраняется у ребенка и в первые месяцы жизни после рождения, только с конца второго месяца жизни появляется костномозговое кроветворение, но костный мозг в этом возрасте еще не вполне зрелый и не может полностью восполнить убыль разрушенных эритроцитов. Это приводит к развитию так называемой ранней анемии недоношенных детей. Расход эритроцитов превышает их образование, поэтому ранняя анемия недоношенных детей протекает в условиях избытка железа и носит нормо- или гиперхромный характер.

Пищеварительная система незрелых детей также имеет ряд особенностей. В первую очередь это выражается в незрелости ферментной системы. Железы желудочно-кишечного тракта не вырабатывают нужное количество ферментов и желудочного сока. При заселении желудочно-кишечного тракта микроорганизмами даже небольшое количество болезнетворных бактерий, которое в норме было бы нейтрализовано при помощи защитных свойств желудочного сока и сока поджелудочной железы, у недоношенных детей вызывает явления дисбиоза (неправильного соотношения тех или иных микроорганизмов в желудочно-кишечном тракте). Также из-за незрелости нервной системы и передачи нервных импульсов страдает двигательная (моторная) функция желудочно-кишечного тракта, замедляется продвижение пищи по желудочно-кишечному тракту. Вследствие этого возникают проблемы с поступлением пищи в разные отделы желудка и кишечника и ее выведением. Особенностью желудочного тракта у недоношенных являются:

  • слабое развитие сфинктера входа в желудок, что приводит к частым срыгиваниям
  • слабое развитие продольных мышечных пучков стенки желудка, что обусловливает вялость и вздутие его при перекорме и попадании воздуха
  • медленная эвакуация содержимого желудка (130—140 мин)
  • большая вязкость первородного кала

Вместимость желудка в первые 10 дней жизни ( по Scammon и Doyle) на 1 кг массы тела составляет: в 1-й день — 2 мл, 2-й — 4мл, 3-й — 10мл, 4-й—16мл, 5-й и 6-й —по 19мл, 7-й —21мл, 8-й — 23мл, 9-й — 25мл, 10-й —27 мл.

Несмотря на несовершенство пищеварительной системы, даже у глубоко недоношенных детей в желудочном соке находится сычужный фермент, створаживающий молоко. Поэтому самым лучшим и необходимым питанием для недоношенного ребенка является материнское молоко. Помимо питательной ценности, молоко оказывает неоценимую услугу для защиты организма малыша от факторов агрессии внешней среды. Поэтому даже в том случае, когда ребенок сразу после родов находится в отделении реанимации или интенсивной терапии и получает парентеральное питание (через капельницу) или настолько слаб, что не может сосать грудь, необходимо предпринимать все возможные меры для сохранения грудного молока, кормить малыша из ложки. Это один из необходимых факторов при выхаживании недоношенных младенцев. Если малыш родился глубоко недоношенным и у него отсутствует сосательный рефлекс, то кормление проводится капельно: через специальные приборы — линеоматы при помощи назогастрального (носо-желудочного) зонда сцеженное грудное молоко или молочную смесь постепенно вводят в желудок ребенка. В связи с тем, что потребность недоношенных в белках, витаминах и микроэлементах очень высока, им назначаются дополнительные добавки, которые вводятся в грудное молоко.

У недоношенных новорожденных выражена функциональная неполноценность печени, в результате вырабатывается недостаточное количество фермента глюкурон-трансферазы, а это предрасполагает к развитию затяжной желтухи. Малый уровень протромбина вызывает повышенную кровоточивость.

Недоношенные дети предрасположены к дисфункции кишечника. Кишечная стенка обладает повышенной проницаемостью, поэтому микробы и токсины, находящиеся в кишечнике, всасываются через кишечную стенку в кровь. Вследствие гипотонии кишечника и передней брюшной стенки часто отмечается метеоризм, в результате диафрагма поднимается вверх, поджимая нижние отделы легких и нарушая их нормальную вентиляцию.

Слизистая оболочка пищеварительного канала у недоношенных нежная, тонкая, легко ранимая, богато васкуляризована. Отмечаются низкая протеолитическая активность желудочного сока, недостаточная выработка панкреатических и кишечных ферментов, а также желчных кислот. Слюноотделение, необходимое для нормального пищеварения, у недоношенных начинается с первых кормлений, но оно все-таки ниже, чем у доношенных новорожденных. Все это затрудняет процессы переваривания и всасывания, способствует развитию метеоризма и дисбактериоза. У 2/3 недоношенных детей, даже находящихся на естественном вскармливании, имеется дефицит бифидофлоры кишечника в сочетании с носительством условно-патогенной флоры. Характер стула ребенка определяется особенностями вскармливания; как правило, в копрограмме у недоношенных много нейтрального жира.

Костная система. Даже у глубоко недоношенных детей к рождению костная система бывает сформирована, но минерализация костей еще не закончена, в связи с чем им дополнительно назначают кальций. Нарушения в обмене веществ более часто встречаются у преждевременно рожденных детей, так как именно в последние 3-4 месяца беременности происходит запас таких веществ, как витамин D, кальция, фосфатов. Поэтому очень важно, чтобы питание ребенка было сбалансированным, и недостаток веществ восполнялся с правильно рассчитанным питанием и лекарственными препаратами. Сниженное количество этих веществ в организме обуславливает развитие таких заболеваний, как рахит, признаками которого являются размягчение костей, замедление процессов роста, прежде всего ног, позднее появление зубов и закрытия большого родничка, изменение костей таза, а также дисплазия тазобедренных суставов, когда из-за недостатка кальция деформируются бедренные кости. Недоношенные дети входят в группу риска по развитию этого заболевания. У них оно течет особенно остро и быстро прогрессирует. Поэтому недоношенным детям непременно назначают витамин D для профилактики рахита.

Бывает, что недоношенные дети рождаются с несформированными тазобедренными суставами. Дисплазия (недоразвитие) суставов грозит в дальнейшем подвывихами, вывихами и лишением возможности самостоятельно передвигаться. Поэтому необходимо вовремя диагностировать данную патологию и назначить лечение. Для обнаружения дисплазии проводят ультразвуковое исследование суставов, которое позволяет правильно поставить диагноз. Для лечения, в зависимости от степени зрелости суставов, назначают либо широкое пеленание, либо ношение распорок, либо — в тяжелых случаях — иммобилизацию при помощи гипсовых повязок.

Эндокринная система. Особенности функционирования эндокринной системы недоношенного ребенка зависят от степени его зрелости и наличия эндокринных нарушений у матери, обусловивших преждевременные роды. Как правило, координация деятельности эндокринных желез нарушена.

Процесс обратного развития фетальной зоны коры надпочечников у новорождённых заторможен, задержано выделение гормонов. Функциональная и морфологическая незрелость надпочечников способствует быстрому их истощению и возможности развития надпочечниковой недостаточности.

У недоношенных детей относительно снижены резервные возможности щитовидной железы, в связи с чем у них возможно развитие транзиторного гипотиреоза. Транзиторный гипотиреоз (ТГ) - это состояние временной (преходящей) гипотироксинемии, сопровождающееся повышением уровня ТТГ в крови.

Мочеполовая система. Половые железы у недоношенных детей менее активны, чем у доношенных, поэтому у них значительно реже проявляется так называемый половой криз в первые дни жизни.

Водно-минеральный обмен у недоношенных новорожденных лабилен, поэтому дети в одинаковой мере предрасположены к образованию отеков и развитию обезвоживания (дегидратации). Почки у плода начинают функционировать внутриутробно, но активизация их наступает в период новорожденности. От деятельности почек зависят осмотическое давление в жидкостях организма, кислотно-щелочное и ионное равновесие, постоянство общего количества натрия и воды. Почки недоношенных новорожденных функционально незрелые. Клубочки и канальцы недоразвиты, в результате чего фильтрационная способность их снижена, особенно у глубоко недоношенных новорожденных, и не обеспечивается хорошего диуреза, а пониженное выделение ионов натрия и хлора способствует задержке воды, что ведет к развитию отечных состояний.

Ранние отеки развиваются внутриутробно или в первые часы и дни после рождения. В патогенезе отеков кроме почечных факторов немалую роль играет гипопротеинемия, которая имеет значение в поддержании онкотического давления плазмы. Клинически ранние отеки выражаются в мягкой инфильтрации тканей (от общей пастозности до массивных генерализованных отеков, не имеющих определенной локализации). Они исчезают через 1—2 недели после рождения.

Поздние отеки появляются спустя 2—3 недели после рождения, характеризуются определенной локализацией: на бедрах, голенях, стопах, лобке, нижней трети живота. Они плотные на ощупь, с гладкой, блестящей, малоэластичной кожей. Появление отеков связано с характером вскармливания, с заболеваниями ребенка или с выраженной гипопротеинемией.

Иногда наблюдается генерализация отеков: ребенок выглядит инфильтрированным. Своеобразной формой отека является склередема – твердая, плотная отечность. Предрасполагающими факторами к ней являются внутричерепные родовые травмы, инфекции и токсические влияния. При отечном состоянии у недоношенных новорожденных необходимо проведение неотложного лечения диуретиками (лазикс внутривенно в дозе 1—3 мг/кг массы тела в сутки, гипотиазид 2,5—5 мг 1—2 раза в сутки) совместно с инфузионной терапией. Под влиянием лечения усиливается экскреция мочи и натрия, умеренно повышается калиурез, в результате чего снижается калий-натриевый коэффициент.

Суточный диурез постоянно возрастает, первое его удвоение происходит на 2-е, а второе удвоение — на 4-е сутки. В 7-дневном возрасте у детей с массой тела от 1000 до 1500 г суточный диурез в среднем 90 мл, с массой тела от 1500 до 2000 г — 125 мл. Частота мочеиспускания в 7-дневном возрасте 8—13 раз в сутки, к 10-му дню — до 17—28 раз, и так в течение двух месяцев жизни.

Таким образом, у практически здоровых недоношенных новорожденных экскреция мочи, натрия и калия возрастает к 7-му дню жизни, на 2-й неделе экскреция мочи и калия возрастает, а экскреция натрия снижается, и на протяжении 1-го месяца жизни калиурез преобладает над натриурезом.

Всё вышеперечисленное приводит к замедлению ликвидации отёчного синдрома, длительному сохранению желтухи, медленной прибавке в весе, угнетению ЦНС, снижению синтеза сурфактанта, плохому всасыванию лёгочной жидкости, возможной централизации кровообращения, склонности к брадикардии, артериальной гипотонии.

Нередко у недоношенных новорожденных бывает обезвоживание (дегидратация) организма, причиной которого является присоединение ряда заболеваний (острые респираторные заболевания, пневмонии, внутричерепная родовая травма и т. п.).

Патогенез дегидратации сводится к следующим моментам:

  • недостаточное поступление жидкости в организм недоношенного ребенка с плохо выраженным сосательным рефлексом в первые дни жизни
  • снижение концентрационной способности почек
  • временная недостаточность надпочечников
  • снижение хлоридов в крови. Иммунная система

Иммунная система недоношенного ребенка уже способна дать ответ при встрече с чужеродными микроорганизмами, но также и этот ответ может протекать неадекватно, бурно, или же, наоборот, с замедленной реакцией, и несогласованность разных ступеней этого ответа приводит часто к введению таких препаратов, как иммуноглобулинов – искусственных антител. В последующие периоды развития ребенка отмечается повышенная аллергическая настроенность организма, у таких детей возникают различные виды диатезов. Имеется также сниженная способность к выработке веществ, обеспечивающих защиту слизистых оболочек, поэтому инфекционные агенты легче, по сравнению с доношенным ребенком, повреждают эти оболочки, вызывая очаговые инфекции.

Иммунная система ребёнка находится в состоянии супрессии (подавления). Биологический смысл супрессорной направленности иммунных реакций в этот период состоит в предупреждении риска тяжёлых иммунопатологических реакций, неизбежных при контакте с огромным количеством Аг окружающей среды. Кроме того, снижается риск развития иммунологического конфликта в системе «мать-плод» в период внутриутробного развития.

Гуморальные защитные реакции обеспечиваются в основном материнскими анти-телами, однако наибольшее поступление иммуноглобулинов G через плаценту происходит после 34-й недели гестации, поэтому у недоношенных детей наблюдают дефицит гуморального иммунитета (антиген уничтожается путем выработки специальных химически активных молекул, антител, которые нейтрализуют его). Иммуноглобулины класса А и М у недоношенных практически отсутствуют. Кроме того, отмечают недостаточность активации системы комплемента, низкие плазменные концентрации компонентов как классического пути активации (CJ, С2, СЗ, С4), так и альтернативного. Во многом это объясняет низкую питательную активность крови новорождённых и слабость фагоцитарной защиты. Система фагоцитоза неразвита, и фагоцитоз у недоношенных детей часто не сопровождается адекватным «дыхательным взрывом», т.е. образованием радикалов кислорода.

Особенности межклеточного взаимодействия в иммунном ответе обусловлены низкой чувствительностью Т-клеточных рецепторов к ИЛ-1 и ИЛ-2. Сниженная продукции у-интерферона Т-лимфоцитами CD4+ определяет слабую противовирусную защиту новорождённого. В силу слабой экспрессии молекул взаимодействия CD40-L на Т-лимфоцитах их кооперация с В-лифоцитами снижена. Вследствие этого снижена способность В-лимфоцитов к образованию AT в ответ на антигенные воздействия. Также наблюдается большое количество менее зрелых Т-хелперов, которые обладают склонностью к дифференцировке Т-хелперов второго фенотипа, продуцирующих ИЛ-4 и ИЛ-13. Низкая продукция ИЛ-12 и ИЛ-15 приводит к малой продукции ИЛ-2 и у-интерферона, вызывая недостаточную продукцию перфорина и, следовательно, низкую цитотоксичность.

В силу всего вышеперечисленного недоношенный новорождённый проявляет слабую устойчивость к условно-патогенной, грамотрицательной флоре; склонность к генерализации процесса, септическим состояниям. Высока чувствительность к вирусным инфекциям. Они протекают по малосимптомному варианту в 60-80% случаев.

В связи с вышеперечисленным при выхаживании недоношенных новорождённых и детей с низкой массой тела необходимо проводить профилактику нарушений адаптации в ранний неонатальный период.

Система терморегуляции у глубоко недоношенных детей крайне несовершенна. Это обусловлено рядом причин: прежде всего незрелостью центральных механизмов регуляции теплообмена (а именно гипоталамуса), а также анатомо-физиологическими особенностями этих детей. Температура тела у них подвергается охлаждению и перегреванию в зависимости от температуры внешней среды.

Существует 3 вида терморегуляции.

  1. При I виде терморегуляции отмечаются повышенная теплопродукция и пониженная теплоотдача. Это подтверждается тем, что температура тела после ванночки у них всегда выше, чем до нее, и даже спустя час не приходит к исходным цифрам.
  2. При II виде терморегуляции теплоотдача больше, чем теплопродукция. Температура тела после ванночки ниже, чем до нее, и через час не восстанавливается.
  3. При III виде терморегуляции — правильное обеспечение теплового режима, так называемая «зона комфорта».

Для недоношенных детей более характерен II вид терморегуляции — повышенная теплоотдача в силу недоразвития подкожно-жирового слоя и большой поверхности тела по отношению к собственной массе тела, а также пониженная теплопродукция из-за недостаточности окислительных процессов, что предрасполагает к охлаждению.

Излишнее согревание глубоко недоношенного ребенка приводит к перегреванию, вследствие несовершенства терморегуляционного центра. Суточные колебания температуры у таких детей начинают формироваться спустя 3 месяца после рождения. Оптимальным температурным режимом считается тот, при котором у ребенка сохраняется постоянная температура тела при наименьшем напряжении терморегуляции. У всех недоношенных новорождённых отмечают потери тепла в окружающую среду из-за относительно большой поверхности тела и слишком тонкого подкожного жирового слоя, а теплопродукция снижена в связи с малыми запасами бурого жира. У них нет адекватного повышения температуры тела на инфекционный процесс, и они легко перегреваются в инкубаторах. Перегреванию также способствует недоразвитие потовых желёз.


( 121 Голосов )