Статистика





Rambler's Top100


Тепловой режим (температурная защита) недоношенного новорожденного PDF Печать

недоношенные детиРешающее значение для успешного выхаживания недоношенных малышей имеют тепловой режим и рациональное вскармливание. Следует особо внимательно относиться к температуре окружающей среды при выхаживании ребенка с экстремально низкой массой тела, начиная с момента его рождения и до того времени, когда у него появится способность к самостоятельной терморегуляции. Простые процедуры, такие как контроль жизненных функций или смена пеленки, у ребенка с очень низкой массой тела связаны с риском потери тепла. В свою очередь довольно частые или пролонгированные эпизоды потери тепла у очень незрелого ребенка, у которого ограничены как продукция тепла, так и сохранение его ресурсов, ведут к холодовому стрессу. Известно, что холодовой стресс влечет за собой изменения физиологических процессов, что увеличивает риск заболевания или затрудняет выздоровление ребенка. Поддержание нормального теплового режима является критическим моментом в выхаживании гестационно незрелых детей с очень низкой массой тела при рождении.

История вопроса. Еще в 1907 г. Пьер Будин отмечал важное клиническое значение правильного теплового режима в выхаживании новорожденных (см. гл. I). К сожалению, его наблюдения не были достаточно оценены в первые 50 лет XX столетия. В те годы интенсивно решались сложные технические задачи по респираторной поддержке. Убедительно доказать значительную роль теплового режима и относительной влажности в инкубаторе удалось В.Сильверману, результаты работ которого были опубликованы в 1957 г. Среди детей, помещенных в инкубатор с высокой влажностью, отмечалась более низкая смертность. В последующем исследовании было показано, что при повышении температуры в инкубаторе всего лишь на 1,5°С (с 28 до 29,5°С) выживаемость увеличивалась на 15% (с 61 до 83%), особенно эта разница в выживании проявлялась у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела.

Оксигенация и термостат. В эти же годы было замечено, что у детей, которые кратковременно дышали воздушной смесью со сниженным содержанием кислорода, падала температура тела. Таким образом была установлена взаимосвязь потребления кислорода с температурой тела и их зависимость от окружающей температуры. Ребенок охлажденный, но достаточно оксигенированный, за счет повышения потребления кислорода и утилизации энергии продуцирует дополнительное количество тепла. Такие гомеотермные механизмы позволяют ему поддерживать температуру тела на более или менее постоянном уровне, несмотря на не очень резкие изменения окружающей температуры.

Дети со сроком гестации 24—27недель ведут себя скорее как пойкилотермные организмы, и им для того, чтобы сохранить тепло, требуется окружающая температура, равная или даже более высокая, чем температура их кожи и тела.

Утилизация энергии для продукции тепла повышает потребление кислорода. У новорожденного, который достаточно оксигенирован, из одной молекулы глюкозы образуется 38 молекул АТФ. Если ребенок находится в состоянии гипоксии, из молекулы глюкозы генерируются лишь две молекулы АТФ. Без поддерживающей оксигенации у детей в гипоксическом состоянии или после перенесенной асфиксии снижается способность генерировать тепло.

Существует так называемая зона теплового режима (измеренная по поглощению кислорода) — так называемая термонейтральная зона, в которой организм затрачивает минимальное количество энергии для поддержания температуры ядра тела в пределах нормы. Особенностью детей с экстремально низкой массой тела является то, что эта зона (диапазон колебаний температуры внешней среды) для них составляет всего лишь 0,5°С.

Таким образом, увеличение выживаемости недоношенных детей при повышении температуры окружающего воздуха, наблюдаемое П.Будином и В.Сильверманом, явилось результатом снижения потребности в кислороде и энергии в условиях, приближенных к термонейтральной зоне.

Самые незрелые дети с их минимальной возможностью транспортировать кислород и выводить углекислый газ должны быть помещены в условия, требующие наименьшего потребления кислорода и низкого уровня метаболизма, чтобы предотвратить у них гипоксию и развитие ацидоза. Для первоначального регулирования температуры окружающего воздуха в инкубаторе в зависимости от массы тела и возраста можно воспользоваться таблицей 1.

 

Таблица 1. Рекомендуемые температуры окружающего воздуха в инкубаторе (термонейтральная зона) для недоношенных детей в зависимости от массы тела и возраста.

Возраст и масса тела

Температура

Возраст и масса тела

Температура

0—6 часов

 

72-96 часов

 

менее 1200 г

34,0-35,4

менее 1200 г

34,0-35,0

1200-1500 г

33,9-34,4

1200-1500 г

33,0-34,0

1501-2500 г

32,8-33,8

1501-2500 г

31,1-33,2

2500 (36 нед.)

32,0-33,8

2500 (36 нед.)

29,8-32,8

6-12 часов

 

4-12 дней

 

менее 1200 г

34,0-35,4

менее 1500 г

33,0-34,0

1200-1500 г

33,5-34,4

1501-2500 г

31,0-33,2

1501-2500 г

32,2-33,8

2500 (36 нед.)

29,5-32,6

2500 (36 нед.)

31,4-33,8

4-5 дней

29,4-32,3

12-24 часа

 

5-6 дней

29,0-32,2

менее 1200 г

34,0-35,4

6-8 дней

29,0-31,8

1200-1500 г

33,3-34,2

8-10 дней

29,0-31,4

1501-2500 г

31,8-33,8

10-12 дней

 

2500 (Зб<нед.)

31,0-33,7

12-14 дней

32,6-34,0

24-36 часов

 

менее 1500 г

31,0-33,2

менее 1200 г

34,0-35,0

1501-2500 г

29,0-30,8

1200-1500 г

33,1-34,2

2500 (36 нед.)

 

1501-2500 г

31,6-33,6

2-3 нед.

 

2500 (36 нед.)

30,7-30,5

менее 1500 г

32,2-34,0

36-48 часов

 

1501-2500 г

30,5-33,0

менее 1200 г

34,0-35,0

3—4 нед.

 

1200-1500 г

33,0-34,1

менее 1500 г

31,6-33,6

1501-2500 г

31,4-33,5

1501-2500 г

30,0-32,7

2500 (36 нед.)

30,5-33,3

4-5 нед.

 

48-72 часа

 

менее 1500 г

31,2-33,0

менее 1200 г

34,0-35,0

1501-2500 г

29,5-32,2

1200-1500 г

33,0-34,0

5—6 нед.

 

1501-2500 г

31,2-33,4

менее 1500 г

30,6-32,3

2500 (36 нед.)

30,1-33,2

1501-2500 г

29,0-31,8

 

Большое значение для уменьшения потерь энергии имеет и влажность, в том числе и влажность вдыхаемого воздуха. Рекомендуемые величины влажности представлены в таблице 2.

 

Таблица 2. Рекомендуемая влажность окружающего воздуха в инкубаторе.

Boзраст сут/нед

Вес, г

<1200

1200-1500

1500-2500

>2500

0-12 ч

80-85

70-75

70

60

12-24ч

75-80

70-75

70

60

24-96 ч

70

60-65

60

60

4—14 сут.

60

60

50

50

2-3 нед.

60

50

50

40

3-4 нед.

50

50

40

40

1-2 мес.

50

40

40

40

 

Продукция тепла. Тепло организма — это побочный продукт метаболических процессов, его количество должно соответствовать теплу, теряемому как с поверхности кожи, так и с теплом выдыхаемого воздуха.

Продукция тепла происходит тремя путями:

  1. произвольная мышечная активность
  2. непроизвольная тоническая или ритмическая мышечная активность (высокоинтенсивное, проявляющееся видимым тремором так называемое мышечное дрожание)
  3. «немышечный» термогенез. Последний путь — это инициируемое холодом увеличение потребления кислорода и продукции тепла, которое не блокируется кураре, веществом, предотвращающим мышечную активность

Если у взрослых значимым механизмом регуляции тепла является «мышечное дрожание», то у новорожденных наиболее важен третий путь термогенеза. У новорожденных наибольший процент немышечного тепла образуется при распаде запасов бурого жира. Он получил такое название из-за обильной васкуляризации. У новорожденных бурый жир содержится в большем количестве, чем у взрослых, и составляет от 6 до 8% массы тела. У недоношенных его меньше, так как отложение происходит на последних неделях беременности. Например, у детей с ЭНМТ бурый жир составляет 1% массы тела. Запасы этой уникальной ткани можно обнаружить в области шеи, между лопаток, в медиастинуме, она также окружает почки и надпочечники. Бурый жир отличается как морфологически, так и по метаболизму от более распространенного белого жира. Клетки богаты митохондриями и многочисленными жировыми вакуолями (по сравнению с единичными вакуолями в белом жире). Их метаболизм стимулируется норадреналином через симпатическую иннервацию, в результате происходит гидролиз триглицеридов на свободные жирные кислоты и глицерол, являющиеся важными источниками энергии в период новорожденности.

Потери тепла и предотвращение этих потерь. Гипотермия остается по-прежнему одной из наиболее важных проблем для новорожденных детей, а предупреждение холодового стресса в группе маловесных детей имеет для них жизненное значение. Как видно из таблицы 3, у недоношенного ребенка при холодовом стрессе затраты энергии могут превышать затраты на основной обмен.

 

Таблица 3. Показатели затрат энергии у недоношенного ребенка.

Расходы на поддержание жизнедеятельности

40-50 ккал/кг/сут.

Физическая активность

15—30 ккал/кг/сут.

Холодовой стресс

40-70 ккал/кг/сут.

Потери с калом

12—15 ккал/кг/сут.

Прибавки на рост

25 ккал/кг/сут.

 

Разделяют два этапа потери тепла организмом в окружающую среду:

  1. от внутренних структур (внутреннее, ядерное тепло) до поверхности тела (внутренний градиент)
  2. с поверхности тела — в окружающее пространство (внешний градиент)

Сегодня может рассматриваться и третья часть теряемого тепла у дополнительно оксигенируемых детей — это отдача тепла из организма на возможный холодный газовый поток при поддерживающей вентиляции респиратором или при подаче охлажденного кислорода через воронку.

Физиологические контролирующие механизмы ребенка могут менять внутренний градиент тепла за счет изменения микроциркуляции в коже (вазомоторными механизмами). По сравнению со взрослыми у новорожденных увеличена отдача внутреннего тепла вследствие сниженного количества подкожного жирового слоя и большей величины соотношения площади поверхности тела и его массы (табл. 4).

 

Таблица 4. Соотношение площади поверхности тела и его массы.

Сравниваемые группы

Масса тела, кг

Поверхность тела, м²

Соотношение, см²/кг

Взрослые

70

1,73

250

Недоношенные дети

1,5

0,13

870

Дети с экстремально низкой массой тела

0,5

0,07

1400

 

У очень маловесных детей, кроме того, отсутствует изолирующий жировой слой в сосудистой стенке, что также облегчает отдачу тепла.

Внешний градиент тепла — чисто физической природы. Потери тепла с поверхности тела в окружающую среду осуществляются четырьмя путями: излучением, теплопроводностью, конвекцией и испарением. Потери эти комплексные, и вклад каждого компонента зависит от температуры окружающих воздуха и стен, скорости воздушного потока и влажности.

недоношенные дети

Излучение. Потери тепла излуч ением от более теплого предмета к более холодному (без непосредственного их контакта) часто происходят при уходе за недоношенным ребенком. Велики такие потери тепла на прохладную наружную поверхность стенок инкубатора, помещенного у окна или на сквозняке. Для предотвращения этих потерь используют инкубаторы с двойными стенками, дополнительное укрытие ребенка внутри инкубатора, а также обогрев наружных стенок инкубатора источниками лучистого тепла. Потери тепла излучением в большей степени зависят от температуры окружающих поверхностей, чем от температуры воздуха. Об этом необходимо помнить, когда инкубатор попадает в холодное окружение, например, при транспортировке стенки инкубатора быстро охлаждаются. При уходе за новорожденным эту проблему легко разрешить: по возможности запеленать ребенка и укрыть инкубатор предназначенным для этого чехлом.

Использование дополнительного пластикового покрытия над ребенком в инкубаторе предполагает уменьшение потерь излучением в одностенном инкубаторе. Пластиковое покрытие важно при транспортировке. Кроме того, если недоношенный покрыт небольшим пластиковым полуцилиндром, также снижаются неощутимые потери жидкости (приблизительно на 30%).

Конвекция — это передача тепла окружающему воздуху, поэтому такие потери зависят от скорости воздушного потока и площади открытой поверхности ребенка. Потери тепла конвекцией происходят и через дыхательные пути, так как ребенок выдыхает теплый воздух, поэтому так важен обогрев газовой смеси, которую он вдыхает.

В родильном зале недоношенный новорожденный может потерять большое количество тепла до того, как его поместят на обогреваемый столик. В перинатальном центре необходимо иметь специальную родильную палату для приема детей с очень низкой массой тела, в которой можно быстро повысить температуру воздуха до 28-30°С. Последующее перемещение ребенка с обогреваемого столика в транспортный кувез увеличит экспозицию его с прохладным воздухом, приводя к потере тепла. Перенос недоношенного ребенка на руках, даже запеленутого в одеяло, из родильной палаты на пост интенсивной терапии вновь подвергает его риску потерь тепла, и поэтому никогда не должен допускаться. В родильном отделении необходимо иметь для этого транспортный кувез.

Обогрев ребенка в современных инкубаторах осуществляется конвекционным методом. Потери тепла испарением будут минимальны при поддержании в них влажности в пределах 50—80%. Применяют также, как уже говорилось выше, дополнительное пластиковое покрытие над ребенком, используют шапочки, придают ребенку флексорную позу, практикуют специальные укладки. Отрицательным моментом использования инкубатора является возможное размножение в увлажнителях возбудителей инфекций, опасных для ослабленного ребенка. Регулярная санитарная обработка, смена воды для увлажнения каждые 24 часа снижают риск инфекции.

Теплопроводность — это передача тепла от одного предмета к другому при непосредственном их контакте. Ребенок может отдавать тепло от внутренних органов на поверхность кожи и от кожи на ту охлажденную поверхность, с которой он контактирует. Для недоношенного с очень низкой массой тела существует много «подходящих ситуаций», когда он теряет необходимое его телу тепло именно по этому механизму: сразу после рождения его могут поместить на поверхность, которая не была предварительно обогрета. Чтобы предотвратить потери тепла теплопроводностью, весы или реанимационный столик должны быть покрыты предварительно обогретым бельем перед тем, как поместить на них ребенка. Потери тепла могут продолжаться и после того, как ребенок помещен в предварительно прогретый инкубатор. Это произойдет, если егопомещают на прохладную рентгеновскую кассету, например, или меняют пеленки, предварительно их не обогревая.

Теплопроводность как механизм обогрева для новорожденных используется редко. Теплая поверхность предотвращает потери тепла, но она не эффективна как источник тепла. Если по какой-то причине обогрев при помощи теплопроводности применяется, он должен использоваться у детей с очень низкой массой с величайшей осторожностью, так как термический ожог их тонкой, чувствительной кожи возможен при относительно низких температурах источника обогрева. Температура обогревающей поверхности не должна превышать 39°С. В литературе описывается применение монитора на покраснение кожи в таких ситуациях.

Испарение. Рисунок 1 иллюстрирует зависимость потерь тепла испарением от массы тела при рождении у недоношенных детей в возрасте 3 дней.

недоношенные дети

Рисунок 1. Зависимость потерь тепла с испарением на третий день жизни от массы тела ребенка при рождении (Оккен Α., 1976)

 

Нарастание потерь тепла испарением параллельно с уменьшением массы тела при рождении может быть обусловлено более высокой проницаемостью кожи. Есть указания, что около 25% общего уровня продукции тепла тратится при неощутимых потерях жидкости с поверхности кожи. Конечно, эта величина сильно зависит от гестационного возраста, массы тела и способов обогрева ребенка. При наличии таких факторов, как повышенная двигательная активность и крик, внимание к которым часто бывает недостаточным, могут на какой-то момент времени увеличиться неощутимые потери жидкости на 70%, а следовательно, повыситься уровень метаболизма, что ведет к нарушениям терморегуляции. Гестационный возраст существенно влияет на неощутимые потери жидкости, причем имеется прямая пропорциональная зависимость: чемменыне гестационный возраст, тем больше потери жидкости, а следовательно, потери. Потери испарением при нахождении ребенка под источником лучистого тепла могут быть на 30% больше, чем в инкубаторе.

Таким образом, недоношенный новорожденный не должен оставаться без тепловой защиты на момент его извлечения из инкубатора для манипуляций или осмотра, ибо при этом происходят потери тепла всеми четырьмя путями, а ребенок значительно теряет свой энергетический потенциал.

Существует также влияние окружающей ребенка температуры на продукцию тепла (по поглощению кислорода) в его организм. При условии, что температура окружающего воздуха находится в пределах термонейтральной зоны, поглощение кислорода для продукции тепла минимально, и соответственно минимальны затраты энергии организмом — 10 ккал/кг. При снижении окружающей температуры потребление кислорода повышается. Ребенок при этом продолжает поддерживать температуру тела на нормальных величинах, т.е. при измерении его температуры тела величина эта будет нормальной, но он затрачивает теперь на продукцию тепла значительный энергетический потенциал (до 70 ккал/кг), который при создании правильной температуры окружающего воздуха был бы им использован на рост и развитие.

Существует предел понижения окружающей температуры, до которого ребенок еще способен поддерживать температуру тела за счет значительного повышения энергетических затрат, — так называемый контролируемый предел колебаний температуры. Он у новорожденных более ограничен, чем у взрослых вследствие меньшего изолирующего слоя. При продолжающемся охлаждении температура тела падает до такого критического уровня, который сопровождается Холодовым параличом терморегулирующего центра, контроль за продукцией тепла становится невозможным, и поглощение кислорода также падает. При таких условиях возможна смерть недоношенного ребенка от переохлаждения (неонатальная холодовая травма).

Аналогичные процессы происходят и при перегревании ребенка. Таким образом, терморегулирующая система младенца, хотя и ограниченно, но может сбалансировать продукцию тепла, степень кровотока в коже и частоту дыхания так, чтобы температура тела оставалась постоянной в определенном контролируемом пределе температуры окружающего воздуха, но это приводит к значительным энергетическим затратам, сопровождающимся большим потреблением кислорода, что затрудняет и/или делает его выздоровление невозможным.

Цена потерь тепла:

  • у детей с массой тела 850 г и ниже потеря тепла нередко приводит к смерти
  • снижение уровня кислорода в крови
  • развитие гипогликемии
  • нарастание уровня непрямого билирубина
  • развитие метаболического ацидоза
  • усиление процессов липолиза
  • если охлаждение продолжается, это может привести к «замыканию порочного круга» развития тяжелой гипоксии и даже к смерти от переохлаждения (рисунок 2)

недоношенные дети

Рисунок 2. Патогенез гипоксии при избыточных потерях тепла недоношенным ребенком.

 

В родильном зале недоношенный ребенок после рождения должен быть немедленно бережно обсушен теплыми пеленками и сразу помещен в инкубатор. Температурная реакция сразу после рождения может быть продолжением того состояния, которое ребенок перенес в родах. При тяжелой гипоксии температурный контроль организма "отключается" и температура тела часто не поддерживается на должном уровне. При реанимационных процедурах особое внимание должно уделяться тепловому контролю.

Вскармливание и температура. Поскольку существует взаимосвязь между уровнем метаболизма и температурой тела, процессы терморегуляции тесно связаны с введением жидкости и питательных веществ, необходимых для роста ребенка. Это особенно важно учитывать при выхаживании маловесных недоношенных детей, так как дополнительное введение им калорий ограничено вследствие различных причин. Если такие дети находятся в условиях термонейтральной зоны, то введенные им калории могут более эффективно утилизироваться.

25% общего уровня продукции тепла тратится при неощутимых потерях воды с поверхности кожи новорожденного, которые соответствуют уровню метаболизма и зависят от массы тела ребенка. Так, у недоношенного новорожденного с массой тела 800 г неощутимые потери жидкости с открытой поверхности кожи в первые дни жизни составляют 2,8 мл/см2/ч, тогда как у младенцев с массой тела 1800 г в тех же условиях эти потери жидкости составляют 0,8 мл/см2/ч. Это необходимо иметь в виду при обосновании объема вводимой жидкости недоношенным детям. Таким образом, повышение уровня метаболизма для продукции тепла приводит к увеличенным потерям жидкости и, следовательно, к повышенным потребностям ее введения. К примеру, относительный объем физиологической потребности в жидкости ребенка, находящегося на реанимационном столике под источником лучистого тепла, выше, чем ребенка, находящегося в инкубаторе (при прочих равных условиях).

Термонейтральная окружающая среда позволяет уменьшить объем питания и поступление калорий для роста ребенка. Проводилось сравнение двух групп здоровых новорожденных с массой тела при рождении от 1000 до 2000 г в возрасте одной недели. У детей первой группы температура кожи в области живота поддерживалась на уровне 36,5°С, а у детей второй — 35°С. Все дети (первой и второй групп) получали 120 ккал/кг/день. Новорожденные первой группы показали значительно более быстрое увеличение массы и длины тела. Для идентичного роста детей второй группы требовалось дополнительное введение калорий.

Методы обогрева недоношенного ребенка. Обогрев новорожденного ребенка осуществляется теми же механизмами, которыми происходят потери тепла, за исключением испарения. В таблице 5 представлены преимущества и недостатки различных методов обогрева.

 

Таблица 5. Методы обогрева детей с очень малой массой при рождении.

Метод обогрева 

Преимущества 

Недостатки 

Обогрев лучистым теплом

Легкий доступ к ребенку; эффективный, мощный; возможна быстрая смена интенсивности обогрева

Большие неощутимые потери жидкости;

сквозняк, потоки воздуха в палате могут охладить ребенка;

удаление, отпадение термодатчика могут привести к потере тепла или перегреву

Экранирование

Возможность наблюдать ребенка;

сохраняется доступ и видимость

Уменьшенный (по сравнению с обогревом излучением) доступ к ребенку;

менее эффективен, чем другие методы

Конвекция Инкубатор с воздушным контролем

Сохраняется постоянство температуры кожи;

легкий, безопасный; обеспечивается увлажнение;

сохраняется термонейтральное состояние при более низкой окружающей температуре

Увлажнители могут быть местом размножения бактерий;

не регулируется температура в зависимости от потребностей ребенка; температура воздуха колеблется при уходе за ребенком

Инкубатор с накожным контролем (кожным датчиком)

Сохраняется заданная температура кожи; обеспечено увлажнение; легкий доступ к ребенку

Смещение (отпадение) датчика может вызвать колебания температуры;

при уходе — колебания температуры воздуха;

увлажнители могут быть местом размножения бактерий

Обогрев палаты

Легко сохраняется

Может быть неудобно для персонала и родителей, так как они в одежде

Теплопроводность Обогреваемый матрасик

Быстрый;

используется при транспортировке

Возможен ожог;

может использоваться только в комбинации с другими методами

Предварительно обогретое белье

Легкодоступный

Оборудование для обогрева может быть громоздким;

длительный (затраты времени)

 

Создание «зоны теплового комфорта» в окружении недоношенного ребенка может осуществляться как при помощи инкубаторов, так и путем использования обогрева лучистым теплом открытых кроваток и реанимационных столиков; для контроля термонейтральности ребенка и регуляции интенсивности обогрева применяются накожные датчики. Несомненно, диапазон термонейтральности у новорожденного индивидуален и зависит от таких факторов, как гестационный и постнатальный возраст, масса тела, уровень метаболических процессов, неощутимые потери жидкости.

Обогреватели лучистым теплом. При использовании обогревателей лучистым теплом доступ к ребенку осуществляется без изменения окружающей температуры. Но при этом высоки потери тепла конвекцией и теплоизлучением, а также клинически значимы неощутимые потери жидкости. В связи с этим в сочетании с источниками лучистого тепла должны использоваться другие методы, предотвращающие потери тепла. Потери испарением (самый большой недостаток обогрева лучистым теплом) могут быть предотвращены при помощи прозрачного пластикового покрытия. При использовании пластикового покрытия потери испарением резко снижаются, как и потребление кислорода (но затруднено постоянное наблюдение за ребенком).

При обогреве лучистым теплом потребление кислорода у очень маловесных детей на 5—10% выше, чем у тех, которые находятся в инкубаторе, даже когда кожная температура поддерживается постоянно на уровне 36°С. Механизм повышения потребления кислорода под лучистым обогревом неясен. Это должно учитываться при выборе источника тепла (конвекцией или лучистым теплом) для каждого ребенка индивидуально. Так как у детей с ОНМТ и ЭНМТ всегдаесть риск снижения усвоения кислорода, их лучше выхаживать в инкубаторах с обогревом конвекцией.

Инкубаторы. При использовании инкубаторов потери испарением минимальны при поддержании влажности в пределах 80% (в первую неделю жизни) — 60%. При более низкой влажности высок риск неощутимых потерь жидкости у очень маловесных детей. При низкой влажности требуется более высокая температура окружающей среды, чтобы сохранить кожную температуру 36-37°С.

К настоящему времени инкубаторы с обогревом лампами накаливания (лучистым теплом) заменены инкубаторами с конвекционной системой обогрева. В первых моделях таких инкубаторов воздух подавался феном в одном конце и засасывался в другом. Даже в лабораторных устойчивых условиях можно было наблюдать колебания температуры воздуха внутри инкубатора (в пределах 2°С каждые 20 мин). Такое значительное изменение температуры возникает и в процессе ухода за ребенком, при нарушении системы обогрева. Описано увеличение частоты апноэ при таких изменениях температуры в инкубаторе.

В 1963 г. Р.Ашер описал улучшение выживаемости и исходов у недоношенных, которым с первых часов жизни вводились растворы глюкозы внутривенно. Это привело к необходимости налаживать венозные инфузии очень маловесным детям. В 60-х годах XX века создание кислородного электрода Кларка позволило измерять газы крови, с тех пор больше не регулируют подачу кислорода новорожденному только по цвету кожи. Наконец, с 70-х годов широкое распространение в уходе за недоношенными детьми приобрела механическая вентиляция, которая оказалась достаточно успешной.

Таким образом, наступила эра, когда новорожденным необходимо производить частые процедуры. В этих условиях для регуляции степени обогрева в инкубаторе совершенно необходима обратная связь с сохраняющейся температурой у ребенка, для чего стали использовать кожные и воздушные датчики, впоследствии названные сервоконтролем. Нагреватель инкубатора постепенно снижает или повышает тепло в зависимости от разницы между установленной температурой оператором и истинной температурой кожи (или воздуха). При этом совершенно необходимо проводить контрольные измерения температуры у ребенка (аксиллярной или ректальной). У недоношенных детей это проводят при помощи электронного термометра. Необходимо помнить, что аксиллярная температура и температура кожи живота хорошо коррелируют с потребностью в кислороде (в отличие от ректальной температуры). Определение ректально-кожного температурного градиента необходимо, чтобы отдифференцировать холодовой стресс от шокового состояния. Кроме того, замечено, что разница температуры на коже ступни и живота более 2°С говорит о недостаточной (низкой) температуре окружающей среды (при условии, что у ребенка нет лихорадки).

недоношенные детиОтрицательная сторона использования инкубаторов — большой перепад температур, когда возникает необходимость выложить ребенка на пеленальный столик, а также то, что высокая влажность — фактор риска инфицирования для ослабленного ребенка. Однако если воду менять каждые 24 ч, риск инфекции от увлажнителя уменьшается. При смене воды ее необходимо предварительно подогреть. Известны попытки использования бактериостатиков, таких как азотнокислое серебро, которые могут ингибировать рост микроорганизмов в камере увлажнения инкубатора.

С целью улучшения методов поддержания термонейтрального состояния для детей с ЭНМТ используются инкубаторы с двойными стенками. В обычном инкубаторе потери излучением сохраняются, так как ребенок отдает тепло относительно холодным стенкам инкубатора. Двойные стенки с теплым воздушным пространством между ними предполагают предотвращение этих потерь тепла (экранирование).

В инкубаторе с одинарными стенками уменьшение потерь излучением дстигается путем использования дополнительного пластикового покрытия. Особенно важно пластиковое покрытие при транспортировке. Если недоношенный покрыт небольшим пластиковым полуцилиндром, неощутимые потери воды снижаются на 30%.

Использование шапочек позволило уменьшить потери тепла испарением у очень маловесных детей (рис. 3), у которых площадь поверхности головы составляет 1/3 от общей площади тела.

недоношенные дети

Рисунок 3. Уменьшение поглощения кислорода новорожденным с массой тела 1200 г при надевании на голову шапочки (Клаус М. и др., 1993)

 

"Отлучение" от температурной поддержки. Для перемещения недоношенного ребенка из инкубатора на реанимационный столик или открытую обогреваемую кроватку, как правило, необходимо достижение им массы тела около 1500 г. Пока для поддержания нормальной температуры новорожденному требуется температура поддержки более 30°С, попытки «отлучения» чаще безуспешны.

Неонатальная холодовая травма. Неонатальное холодовое повреждение — как крайняя степень гипотермии, развивается, например, при родах на дому, в гинекологическом отделении, при нарушении правил транспортировки. Поражаются, как правило, новорожденные с очень или экстремально низкой массой тела либо доношенные с внутричерепными кровоизлияниями или серьезными повреждениями ЦНС.

Клинические проявления. Ранние признаки гипотермии у новорожденных: снижение активности, слабый крик, плохое сосание; ребенок очень вялый; стопы холодные на ощупь ("холодеют" до того, как упадет температура тела); отмечается «мраморность» кожных покровов. Некоторые авторы описывают также «ауру холодности» вокруг тела ребенка.

Если не приняты меры по согреванию ребенка, гипотермия переходит во вторую стадию — декомпенсации. В этом периоде отмечается снижение активности обменных процессов и потребления кислорода. Нарушения дыхания и кровообращения приводят к кислородному голоданию, прогрессированию гипоксии, угнетению функций ЦНС (кома). Угнетение ЦНС ведет к прогрессированию нарушений дыхания, брадикардии. Нарастают гипогликемия и смешанный ацидоз. Замыкается "порочный круг".

Продолжающаяся гипотермия ведет к дальнейшим метаболическим расстройствам, инактивации сурфактанта, отекам конечностей, склереме (чаще губ и щек, но иногда тотальной), отекам, желтухе. Нарастают сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность.

Самый поразительный симптом — ярко-красная окраска кожи лица ребенка. Такой колорит кожи (который может ввести в заблуждение врача, предполагающего, что это признак хорошего состояния ребенка) обусловлен недостаточностью диссоциации оксигемоглобина при низких температурах. В некоторых случаях может быть центральный цианоз или бледность.

Дыхание редкое, очень поверхностное, нерегулярное и часто сопровождается экспираторным хрюканьем. Брадикардия нарастает пропорционально степени снижения температуры.

Активность резко снижена. Дрожание наблюдается редко. Со стороны ЦНС — синдром угнетения, рефлексы и реакция значительно снижены или отсутствуют. Болевая чувствительность (например, при инъекции) проявляется минимально, плач крайне слабый.

Живот обычно напряжен, ребенок часто срыгивает, "сливает".

Метаболические нарушения: метаболический ацидоз, гипогликемия, гиперкалиемия, повышение в крови мочевины, так как развивается олигурия.

Как правило, возникает массивное легочное кровотечение, сопровождающееся генерализованным нарушением свертываемости крови, ДВС-синдром, внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК). Клиническая картина соответствует шоку.

Лечение. Новорожденного необходимо медленно согревать. Температуру в инкубаторе надо установить на ГС (max. 1,5°C) выше, чем накожная температура в области живота, так как поглощение кислорода минимально, когда внешний градиент температур между поверхностью тела и окружающей средой не превышает ГС. В последующие 2—3 ч контрольное измерение аксиллярной температуры должно проводиться каждые 15мин, с тем, чтобы повышать температуру в инкубаторе, строго следуя скорости согревания ребенка.

 

Ступени обогрева после охлаждения ребенка, перенесшего холодовой стресс средней интенсивности:

  1. Установить температуру воздуха в инкубаторе на ГС выше, чем температура ребенка
  2. Надеть шапочку на голову ребенка, придать ему флексорную позу при помощи специальных укладок
  3. Повторный контроль температуры ребенка (аксиллярной и накожной) проводится каждые 15 мин. Это позволит постепенно, следуя за ребенком, повышать температуру в инкубаторе, выполняя важное условие — не превышать разницу температуры ребенка и окружающей среды более чем на ГС
  4. Отмечать регулярно (каждые 30 мин) изменения цвета кожи, дыхания и ритма сердца, чтобы наблюдать, как младенец переносит изменения температуры
  5. Обычно этих ступеней достаточно, чтобы в целом согреть ребенка. Достижение температуры кожи 36—36,5°С, как правило, достаточно

 

Ступени обогрева после перенесенного тяжелого (точнее, длительного) холодового стресса:

  1. Повторить ступени 1—4
  2. Если первые мероприятия недостаточны, можно обогреть стенки инкубатора снаружи, чтобы температура их была на 1—2"С выше, чем температура внутри, что позволит добавить к методу обогрева конвекцией обогрев излучением

 

Использование грелок, которые помещают внутрь инкубатора без контакта с кожей ребенка, также добавит обогрев излучением.

При отсутствии мониторирования дыхания и ритма сердца, так же как и при нарушении проведения вышеописанных мероприятий, «шаг за шагом», возникают такие осложнения, как повышение неощутимых потерь воды, апноэ, брадикардия или одышка.

Это только рекомендации, в зависимости от клинической картины тактика может меняться.

Внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида (20 мл/кг болюсно) как можно ранее в период согревания значительно снижает смертность.

В дополнение к обогреву необходимо назначение оксигенотерапии, мониторирование уровня сахара в крови и коррекция метаболического ацидоза.

Введение антибиотиков показано только при наличии указаний на инфекцию или подтверждении ее лабораторно.


( 16 Голосов )