Статистика





Rambler's Top100


Влияние сенсорных раздражителей на недоношенного новорожденного: тактильные раздражители, свет, звук PDF Печать

недоношенные детиТактильные раздражители. Исторически наибольшее внимание было направлено на тепловой режим и бактериологические аспекты в окружающем новорожденного мире. Взрыв исследований по ранней стимуляции маловесных детей произошел тогда, когда возникло предположение, что сенсорная стимуляция может играть огромную роль в неврологическом и физическом созревании и быть решающим фактором особой значимости в дальнейшем становлении процесса психической деятельности более высокого порядка. Эти работы показали, что если маленького недоношенного ребенка ежедневно стимулировать прикосновениями, часто поворачивать, укачивать, укутывать и беседовать с ним, то будут более быстро развиваться функции высшей нервной системы, и этот процесс будет продолжаться в течение последующих месяцев после выписки из больницы.

Простое поглаживание недоношенного ребенка по 5 мин каждый час в течение 2 недель улучшает перистальтику кишечника, вызывает адекватный плач, повышает активность и, возможно, рост ребенка. Известно исследование, когда одного из идентичных близнецов часто укачивали на руках, а второго — нет. Первый рос быстрее.

Однако существуют и другие данные, согласно которым любая манипуляция (в том числе и простое поглаживание младенца) приводит к кратковременной гипоксии. Это убедительно доказано при использовании неинвазивного чрезкожного мониторирования напряжения кислорода в крови. Подобные наблюдения обнаружили, что в контролируемой группе недоношенных детей 75% времени пребывания в гипоксическом состоянии (Ро2 менее 40 мм рт.ст.) связано с проведением манипуляций. Таким образом, процедуры, проводимые недоношенным, могут приводить к стрессовому состоянию, а наслоение этих нарушений приведет к кумулятивному эффекту и возникновению более глубоких повреждений.

В отделении интенсивной терапии необходимо учитывать количество проводимых манипуляций индивидуально для каждого ребенка (смена пеленки или памперса, забор крови на анализ, подкладывание рентгеновской пленки, осмотр ребенка специалистами, постановка внутривенных линий, проведение нейросонографии, люмбальной пункции и т.д.). Памятуя о том, что всякий раз это кратковременный гипоксический криз, суммация которых, без сомнения, наносит вред стабилизации состояния ребенка, необходимо координировать манипуляции не только во времени, но и соотносительно с поведенческими реакциями недоношенного.

Перед каждым осмотром такого ребенка необходимо спросить себя (и врачу, и медсестре), действительно ли та информация, которую вы собираетесь получить при осмотре, стоит риска падения Ро2. И если стоит, то как минимизировать степень этого падения и его продолжительность.

недоношенные детиОтсасывание слизи (санация верхних дыхательных путей) — один из наиболее важных аспектов ухода и в то же время одна из наиболее потенциально опасных процедур. Она порой сопровождается брадикардией, увеличением мозгового кровотока и повышением внутричерепного давления, «гиперраздуванием» легких, гипероксией, развитием ателектаза, пневмоторакса, даже транзиторной бактериемией и повреждением тканей трахеи. Компоненты процедуры "санации", такие, как смена позиции, пре- и постоксигенация, постоянное или прерывистое отсасывание, орошение-промывание, изучены в различных комбинациях, но никакого соглашения не достигнуто —нельзя твердо сказать: конкретный способ — наилучший.

Несколько принципов, однако, считаются приемлемыми специально для детей с ЭНМТ.

  • Санация всегда должна проводиться только по строгим показаниям. Очень редко возникает необходимость санации в первый и второй дни жизни у ребенка с СДР. В последующем, если нет секрета при санации в разных позициях, необходимо рутинное отсасывание слизи только каждые 8 часов
  • Процедуру проводят два человека, это позволяет лучше стабилизировать состояние ребенка
  • У очень нестабильных детей должен использоваться адаптер с боковым отверстием, применение которого исключает необходимость отключения вентилятора при санации
  • Катетер не должен продвигаться далее чем на 1 см от конца эндотрахеальной трубки. Для этого можно использовать другую трубку как образец, чтобы предварительно измерить соответствующую длину катетера для данного ребенка при санации. Такая методика исключит травмирование, которое обычно сопутствует практике продвижения катетера «до упора» (до ощущения «сопротивления»). Травмирование слизистой оболочки трахеи приводит к развитию осложнений
  • После санации легкие ребенка должны вернуться к прежнему объему (параметры ИВЛ). У многих детей объем воздуха в грудной клетке уменьшается при санации, особенно если вентилятор отключается во время процедуры

Процедура взвешивания также требует особого подхода при выхаживании этих хрупких пациентов, которые находятся в «незавершенном» состоянии. В родильной комнате обычно проводится первичное взвешивание для обеспечения исходных данных при поступлении на пост интенсивной терапии.

За рубежом существует мнение, что в дальнейшем для недоношенного тяжело больного ребенка с ЭНМТ адекватно взвешивание один раз в неделю, и особенно это желательно для детей, весящих менее 750 г. Регуляция объема жидкостной нагрузки у них должна опираться на тщательный учет вводимой и выводимой жидкости и лабораторное мониторирование уровня электролитов в сыворотке крови, исследование осадка мочи и гематокрита до тех пор, пока состояние ребенка стабилизируется настолько, что более частое взвешивание не будет сопровождаться стрессом. Мы все же считаем необходимым взвешивать всех недоношенных ежедневно, конечно, помня о тепловой защите.

Положение ребенка. В силу незрелости и неспособности изменять свое положение в кроватке (инкубаторе, на столике), недоношенные дети, как правило, полностью зависят от действий медицинского персонала. До настоящего времени в литературе опубликовано достаточное количество рекомендаций по выкладыванию новорожденных в инкубаторах и столиках. В одном исследовании американские ученые обратили внимание на снижение психомоторного возбуждения недоношенных детей в положении на животе в специальных "гнездах" или без них, а также в положении на боку с использованием "гнезд". Такая позиция может оказать наилучшее влияние на снижение психомоторного возбуждения и потенциально сохранять больше энергии недоношенного для роста.

Большую роль в формировании правильного скелета и развития мышечного каркаса играют медицинские сестры и физиотерапевты в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Именно от них зависит, насколько правильно будет придано положение новорожденному в кроватке. Выбор оптимальной позиции и своевременная смена положения будут значительно влиять на процесс дальнейшего созревания костно-мышечной системы и развитие нежелательных нарушений опорно-двигательного аппарата у малыша. Выбор правильного положения недоношенного младенца позволит предотвратить нарушения развития конечностей, деформаций черепа и тяжелых двигательных нарушений в будущем.

Мышечный тонус у недоношенных новорожденных, в особенности у детей с экстремально низкой массой тела, снижен, и ребенок не может самостоятельно занять более комфортное для него положение или характерную для его гестационного возраста "позу эмбриона". Чаще всего, среди среднего персонала сохраняется мнение, что недоношенные дети, находящиеся на продленной искусственной интубации должны находится в положении на спине, в крайнем случае, с повернутой на бок головой, и это мнение является ошибочным. По результатам многочисленных исследований не было обнаружено достоверной разницы при использовании различных положений детей, находящихся на ИВЛ, но было отмечено, что в положении на животе оксигенация у младенцев несколько увеличивается. Находясь в кроватке (в инкубаторе, на реанимационном столике) недоношенный ребенок не может двигать своими конечностями в полном объеме, поскольку силы гравитации порой оказываются сильнее собственной мышечной силы ребенка и не позволяют ему активно двигаться, как это было возможно в жидкой среде в утробе матери. Ребенок оказывается "распластанным" на поверхности, на которой лежит. Чем дольше недоношенный будет находиться в таком положении, тем более выраженной будет мышечная атрофия, тем большее время потребуется на восстановление моторных функций. Создание специальных "гнездышек" позволит придать конечностям физиологическое положение. Ребенок сможет "ощущать" свои ручки и ножки, прилагать меньше усилий для движений (Рис 1, 2, 3). Реабилитационный период у таких новорожденных будет занимать меньше времени. Кроме того, определенный мышечный тонус позволит поддерживать более стабильное артериальное давление в сосудах и снизить продолжительность применения инотропных препаратов, вероятность развития отеков, что часто наблюдается на практике, также будет низка.

 

Рис 1. На фотографии продемонстрировано использование специального приспособления для создания "гнездышка" новорожденному. В положении "на животе" важно поддерживать конечности в согнутом состоянии, более приближенном к физиологическому. недоношенные дети

недоношенные дети

 

Рис 2. В положении "на боку" недоношенному ребенку приподнимают ногу и руку для того, чтобы они не свисали, а находились в более удобном положении. Голова при этом находится на небольшой подушечке и шейный отдел позвоночника не искривляется. недоношенные дети

недоношенные дети

 

Рис 3. Формирование "гнездышка" при положении ребенка "на спине". Недоношенный младенец должен чувствовать себя более комфортно, когда его руки и ноги находятся в согнутом и прижатом к телу положении. Движение конечностями потребует в этой ситуации меньше энергии. Двигая руками и ногами, ребенок сможет "чувствовать" себя всего.

недоношенные дети

 

Один из основных принципов ухода — частая смена положения, чтобы противодействовать застойным явлениям, также применяется у больных недоношенных детей с очень низкой массой тела, но когда требуется изменение позиции ребенка, эта манипуляция должна быть скоррелирована с циклом сна и бодрствования, т.е. вновь мы говорим о необходимости следовать установленному времени манипуляций по плану.

Так как же, ранняя стимуляция благотворна или вредна для недоношенного ребенка? Без сомнения, объем ее должен соответствовать индивидуальным потребностям, стадии развития недоношенного ребенка. В первые 2—3 недели постнатальной жизни всеми исследователями признано повреждающее действие манипуляций, но и далее должна учитываться опасность избыточной стимуляции на незрелый организм.

Метод «кенгуру» — «непитательное» прикладывание к груди — эффективен даже для экстремально недоношенных в соответствующем постнатальном периоде.

Влияние света. Одним из наиболее раздражающих для глубоконедоношенных новорожденных факторов является яркий свет в палате. Проведение фототерапии при гипербилирубинемии, а также повышение освещенности во время интенсивного лечения или нахождение недоношенных детей в ярко освещенной палате привлекло внимание исследователей к влиянию света на новорожденных, тем более что свет имеет многоплановые эффекты, включая влияние на биологические ритмы.

Отмечено, что после курса фототерапии у новорожденных снижалась реакция и ориентация на световые и звуковые раздражители в течение многих дней после окончания лечения. Однако не ясно: этот эффект связан с длительным применением повязки на глаза или с самой фототерапией.

Кроме того, недавние исследования показали отрицательный эффект яркого освещения на течение ретинопатии недоношенных. Наиболее ранимыми оказались дети с массой тела до 1000 г.

Выявлены также и поведенческие нарушения в группе детей, находящихся в обстановке яркого освещения.

Сообщается о необходимости снижать освещенность в палатах интенсивной терапии новорожденных в ночное время для выработки у детей нормальных циркадных ритмов (день/ночь) с целью улучшения нервно-психического развития и роста. Рекомендуется использовать освещенность не более 400 Lux в дневное время и снижать освещенность в палатах реанимации до 200 Lux в ночное время.

Световой режим подразумевает выключение света в палатах новорожденных в ночное время. Для проведения манипуляций и наблюдения за пациентами необходимо использовать индивидуальные источники света, которые можно разместить около каждого инкубатора или реанимационного столика. В этом случае все остальные дети не будут подвержены яркому свету, в то время как с одним из них будет работать персонал. В дневное время желательно предотвращать попадание прямых солнечных лучей на ребенка. Для этого рекомендуется использовать светозащитные жалюзи на окнах, индивидуальные накидки из плотной ткани на инкубаторы и реанимационные столики. Чтобы лишний раз не беспокоить недоношенного ребенка, а также не прекращать наблюдение за ним, достаточно проводить адекватный мониторинг. Для этого вполне достаточно использовать простой пульсоксиметр.

Влияние звука. Повреждающим признан и уровень шума в отделении интенсивной терапии. Недоношенные дети, как правило, имеют более высокий риск развития глухоты а также проблемы с развитием речи и языка в старшем возрасте. Несмотря на то, что ученые не считают сильный шум основной причиной глухоты, тем не менее, это одна из причин для снижения уровня шума в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Особенно повышенный уровень шума будет влиять на недоношенных новорожденных, получающих ототоксические препараты. Рекомендуется не превышать уровень шума в палатах интенсивной терапии новорожденных выше 45 Дб. При этом очень важно, чтобы инкубаторы, в которых выхаживаются недоношенные дети, были исправны, и не производили шума внутри.

Основная причина высокого уровня шума приходится именно на человеческий фактор (до 90%) и лишь 10% производимого шума в отделениях интенсивной терапии производит различная аппаратура (компрессоры, инкубаторы, тревоги аппаратов и др.). При этом в основном высокий уровень шума до 90 Дб регистрировался в будние дни с 8 часов утра до 4 часов дня, наименьший уровень шума регистрировался в выходные дни.

Для снижения уровня шума в отделениях новорожденных рекомендуется не допускать громких разговоров и работы радиоприемников около инкубаторов и кроваток. Не рекомендуется оставлять постоянно включенную музыку на постах, особенно в отделениях, где выхаживаются новорожденные группы риска. Ввести "тихие часы", когда шумопроизводящие процедуры уменьшаются, и приглушается свет, как напоминание персоналу и родителям о соблюдении тишины. Вести наблюдение за ответными реакциями ребенка на звуковые раздражители. При негативной реакции убрать раздражающий источник шума. По возможности избегать мониторов и аппаратуры, поставленных сверху на инкубатор. Контролировать уровень шума и вибрации инкубаторов. Удалить компрессоры из палат, где находятся новорожденные дети в отдельную комнату с хорошей шумоизоляцией. Новорожденный ребенок должен больше общаться с родителями и слышать их голос. Если следовать всем рекомендациям, приведенным выше, то нежелательные эффекты, влияющие на развитие слуха у детей, будут значительно меньше.

недоношенные детиВлияние запахов. Из физиологии новорожденных известно, что наиболее развитым является обоняние. Находясь в утробе матери, ребенок чувствует изменения вкуса амниотической жидкости, который зависит от определенной диеты и предпочтений матери, привыкает к ним. Именно по запаху младенец сразу после появления на свет находит грудь матери и потом узнает своих родителей в первые месяцы жизни. В экспериментах было продемонстрировано, что недоношенный ребенок, находясь в инкубаторе, и не имея тактильного контакта с мамой, проявлял более выраженную двигательную активность именно при ее приближении, и оставался относительно спокойным, когда к нему подходили посторонние люди. Поэтому рекомендуется, как можно меньше использовать в обслуживании новорожденного ребенка сильно пахнущие препараты (спирт, различные отдушки кремов и масел), чтобы малыш мог сохранять чувствительность к различным запахам и мог распознавать своих родителей. Можно поместить внутрь инкубатора мягкую игрушку, с которой мама предварительно спала в течение ночи, чтобы малыша сопровождал запах маминого тела.


( 22 Голосов )