Статистика





Rambler's Top100


Пневмония недоношенных новорожденных PDF Печать

Пневмония – воспалительный процесс в ткани легкого, возникающий как самостоятельная болезнь или как проявление или осложнение какого-либо заболевания. Пневмонии у недоношенных новорожденных детей являются инфекционным заболеванием вирусной, микробной, паразитарной, грибковой этиологии.

Пневмония – воспалительный процесс в ткани легкого, возникающий как самостоятельная болезнь или как проявление или осложнение какого-либо заболевания.

Пневмонии у недоношенных новорожденных детей являются инфекционным заболеванием вирусной, микробной, паразитарной, грибковой этиологии.

В зависимости от обстоятельств и времени проникновения инфекционного возбудителя в легкие, в неонатальном периоде, выделяют следующие варианты пневмонии:

  1. врожденные трансплацентарные – возбудитель проникает от матери через плаценту – это обычно проявление генерализованных инфекций, таких как краснуха, цитомегалия (ЦМВ), простой герпес (ПГ), листериоз, сифилис, токсоплазмоз, микоплазмоз и др.;
  2. внутриутробные антенатальные, возбудитель проникает в легкие плода из околоплодных вод и внутриутробные интранатальные, вызванные микроорганизмами матери, попавшими к ребенку во время родов при прохождении по инфицированным родовым путям; эти пневмонии чаще вызываются возбудителями Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, анаэробными бактериями, в т.ч. стрептококком группы В, Д, зеленящим стрептококком, гемофильной и туберкулезной палочкой, листериями. Внутриутробные интранатальные пневмонии могут быть вызваны также хламидиями, ЦМВ, вирусами герпеса 11 типа, грибами Кандида, трихомонадами и др.
  3. постнатальные пневмонии, при которых инфицирование происходит после рождения либо в стационаре – в родильном доме, отделении патологии новорожденных, во время или после АИВЛ – нозокомеальные, или дома – «уличные», «домашние». Это приобретенные после рождения пневмонии.

Возбудителем нозокомеальной пневмонии могут быть клебсиеллы, кишечная палочка, синегнойная палочка, золотистый стафилококк, протей, энтеробактеры, серрации и др.

При трансплацентарном и внутриродовом путях распространения инфекции возникает т.н. врожденная пневмония, часто обусловленная ранним вскрытием оболочек плодного пузыря, хориоамнионитом, длительными или досрочными родами или другими заболеваниями плода.

Что касается паразитарных пневмоний, то у недоношенных новорожденных они чаще вызываются пневмоцистами (Pneumozistae Carini). Пневмоциста является слабовирулентным и малотоксичным паразитом для здорового человека. Основным источником инфекции является человек – больной или носитель. Большую эпидемиологическую опасность представляет носитель из числа персонала родильных домов, отделений для недоношенных детей. Резервуаром для этого паразита служат многие животные: морские свинки, кролики, собаки, кошки.

Возбудителем грибковых пневмоний является Candida albicans. Грибковые пневмонии встречаются преимущественно у недоношенных детей в возрасте от 2 до 19 дней. Способствует развитию этих пневмоний нерациональное применение антибиотиков широкого спектра. Грибковое поражение органов дыхания может наблюдаться изолированно, в сочетании с поражением желудочно-кишечного тракта, но чаще при кандидозном сепсисе. Заражение ребенка кандидами может произойти во время родов при грибковом поражении гениталий у женщин.

 

Факторы, предрасполагающие к возникновению пневмоний у недоношенных новорожденных.

  1. Осложненное соматической или акушерской патологией течение беременности у матери, приводящее к хронической внутриутробной гипоксии плода и асфиксии Наличие инфекционных процессов у матери (в мочеполовой сфере – предрасполагает к инфицированию в родах, в дыхательных путях – к постнатальному инфицированию).
  2. Длительный безводный период, особенно у ребенка с внутриутробной гипоксией.
  3. Родоразрешение путем операции кесарево сечение.
  4. Асфиксия с аспирационным синдромом.
  5. Пневмопатии, пороки развития и наследственные заболевания легких.
  6. Внутричерепная и особенно спинальная травма (на уровне верхних шейных или грудных сегментов).
  7. Антенатальное поражение головного мозга.
  8. Недоношенность и задержка внутриутробного развития плода из-за сочетанного действия 1 – 7 групп факторов.
  9. Реанимационные пособия в родах (интубация трахеи, отсасывание содержимого дыхательных путей, ИВЛ, катетеризация пупочных сосудов).
  10. Неблагоприятная санэпидобстановка в родильном доме, в отделении новорожденных, дома, приводящие к массивному инфицированию вирулентной флорой.
  11. Недочеты в уходе за ребенком (продолжительное нахождение ребенка в одном и том же положении, недостаточное проветривание помещения, перегревание, переохлаждение, транспортировка и др.).
  12. Несоблюдение режима смены кувеза.

Патогенез.

Развитию пневмонии у недоношенных детей предшествуют различные патологические состояния, обусловленные действием неблагоприятных факторов во внутриутробном и интранатальном периодах, такие, как внутриутробная гипоксия и асфиксия, внутричерепная родовая травма, общий отечный синдром, пневмопатии. Патогенез пневмоний тесно переплетается с предшествующими заболеваниями.

В патогенезе развития пневмонии у недоношенных детей можно выделить несколько основных моментов:

  1. внутриутробное инфицирование
  2. аспирация
  3. незрелость легких, ателектазы и расстройства легочного кровотока
  4. острые респираторно-вирусные заболевания

Ведущая роль в возникновении пневмонии на 1-2 неделе жизни принадлежит местным изменениям в легких, недостаточному расправлению альвеол, вторичным ателектазам вследствие незрелого или некачественного сурфактанта, расстройствам легочного кровообращения и нарушению обменных процессов. Эти изменения не только создают благоприятные условия для оседания и размножения микробов, но и сами по себе могут способствовать развитию воспалительного процесса.

Ведущим патогенетическим звеном пневмонии является дыхательная недостаточность (ДН), приводящая к гипоксии, гиперкапнии, смешанному ацидозу и токсикозу. Гипоксемия особенно выражена при антенатальных пневмониях. Тканевая гипоксия обусловлена не только легочными изменениями, но и гемодинамическими нарушениями, гиповитаминозами. Причем при грамотрицательных пневмониях у недоношенных детей, признаки токсикоза могут резко преобладать над проявлением дыхательной недостаточности.

Эти нарушения особенно быстро возникают у недоношенных детей и новорожденных с пневмопатиями и поражением ЦНС. Это приводит к гипертензии малого круга кровообращения, что усиливает имеющиеся и в норме у недоношенных детей шунтирование крови через овальное отверстие и артериальный проток, т.е. проявление персистенции фетального кровообращения (ПФК).

Головной мозг наиболее чувствителен к гипоксемии и гипоксии, поэтому расстройства функций ЦНС - неизменные спутники пневмонии у новорожденных. При внутриутробных пневмониях, особенно у недоношенных, когда степень гипоксемии наиболее велика, возникает разлитое торможение в ЦНС, что проявляется в адинамии, апатии, вялости, мышечной гипотонии, гипорефлексии.

Нарушение функций ЦНС приводит к уменьшению глубины дыхания, расстройствам ритма и механики дыхания (приступы апноэ и другие виды аритмий, ступенчатость вдоха и выдоха, неравномерность амплитуды, полная асинхронность в деятельности грудной и диафрагмальной дыхательной мускулатуры в акте дыхания, различные виды периодического дыхания – Чейн-Стокса и др.). Причиной расстройства ЦНС является гиперкапния, токсикоз, рефлекторные влияния с пораженных участков легкого, нарушения реологии крови, гемодинамики. Наблюдаются нарушения кровообращения в мозгу, повышение проницаемости стенок мозговых сосудов, что может сопровождаться развитием отека и кровоизлияниями.

Нарушается сократительная функция сердечной мышцы под влиянием клеточного ацидоза, гипоксии, электролитных нарушений. Это ведет к снижению системного артериального давления, увеличению застойных явлений в малом круге кровообращения.

 

Клиническая картина.

К особенностям пневмоний недоношенных новорожденных относится большая длительность как острого периода болезни, так и периода репарации, реабилитации, частое развитие критических состояний.

При пневмонии у недоношенных в начале могут наблюдаться неспецифические признаки болезни, такие, как плохое сосание, нарушение сна, заторможенность, повышенная раздражительность, бледность кожных покровов или цианоз вокруг рта, повышение или внезапное снижение температуры тела, вздутие живота, внезапная потеря или увеличение (вследствие отеков) массы тела, ухудшения самочувствия. Затем появляются признаки дыхательных расстройств: тахипноэ, раздувание крыльев носа, хрипы, тахикардия, апноэ, дыхание по периодическому типу и западение яремной ямки и межреберных промежутков.

Увеличение печени чаще выявляется уже с рождения, но бывает не всегда. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком или слегка желтушные. Часто отмечаются геморрагический синдром, склерема, пенистые выделения изо рта. Что касается непосредственно особенности течения пневмонии у недоношенных, то можно выделить несколько моментов.

  1. Гораздо более высокая частота врожденных и ранних неонатальных пневмоний по сравнению с доношенными детьми. Причиной этого является большая частота антенатальных инфекций, а также пневмопатий.
  2. Доминирование в клинике общих симптомов проявлений дыхательной недостаточности и токсикоза. У недоношенных большая выраженность гипоксемии и гиперкапнии, смешанного респираторно-метаболического ацидоза, державшихся долго, хотя в начале поздних неонатальных пневмоний, вследствие гипервентиляции и при сопутствующей диарее из-за потерь электролитов, может быть алкалоз. При дыхательной недостаточности у недоношенных рано появляются периорбитальный и периоральный цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, обезвоживание, падение массы тела. И токсикоз и дыхательная недостаточность у недоношенных очень редко сопровождаются ирритативными изменениями, типично угнетение ЦНС, вялость, адинамия, снижение мышечного тонуса и рефлексов (раннее исчезновение сосательного и глотательного рефлексов), срыгивание, рвота, падение массы тела. Характерны аритмия дыхания, приступы апноэ, периодическое дыхание типа Чейн-Стокса и др.
  3. Склонность к гипотермии. Лихорадка у недоношенных бывает редко.
  4. Гораздо большая частота осложнений, как легочных (пневмоторакс, ателектаз, плеврит и др.), так и внелегочных (отит, парез кишечника, гемодинамические расстройства, ДВС-синдром, геморрагический синдром, гипотрофия, склерема, недостаточность надпочечников, метаболические нарушения). Из метаболических нарушений у недоношенных с пневмониями регистрируются смешанный ацидоз, гипогликемия, гипербилирубинемия, гипокальциемия, гипонатриемия, гипокалиемия. Кроме того, у них выше частота развития при пневмонии симптома Кравец (пенистые выделения изо рта), вероятно, вследствие низкой резорбционной способности легочной ткани, а также большой частоты застойных явлений в легких, поэтому у них часты крепитирующие хрипы при пневмонии.
  5. У недоношенных пневмония гораздо чаще осложняется синдромом персистирующего фетального кровообращения, а после длительной ИВЛ – синдром открытого артериального протока. С другой стороны, у них более часты и нарушения периферического кровообращения – отечный синдром, периорбитальный и акроцианоз, мраморный рисунок кожи, сероватый ее колорит, похолодание кистей и стоп.
  6. Перенесенная пневмония- предрасполагающий фактор для развития ранней анемии и рахита у недоношенных.
  7. У недоношенных чаще, чем у доношенных, встречаются аспирационные пневмонии из-за склонности их к срыгиванию.
  8. Нередка и даже типична последовательность состояний: СДР – пневмония - сепсис, в отличие от доношенных, у которых легкие исключительно редко являются входными воротами инфекции при сепсисе.
  9. Высокая частота сочетания пневмонии с другими заболеваниями: внутричерепные геморрагии, кишечная коли - инфекция, гемолитическая болезнь новорожденных и др.
  10. Большая, чем у доношенных, длительность неустойчивого клинического состояния больных и течения болезни, отдаленных последствий – бронхолегочных дисплазий, приводящих к рецидивирующим бронхолегочным заболеваниям.

Пневмоцистная пневмония в неонатальном периоде встречается практически лишь у недоношенных детей и очень редко у доношенных при тяжелых наследственных и транзиторных иммунодефицитных заболеваниях. Возбудитель – пневмоциста Карини. Распространяется аэрозольно, хотя описаны случаи внутриутробного пневмоцистоза, но обычно заражение происходит либо от больного ребенка, либо от персонала – носителя возбудителя.

Инкубационный период от 8 дней до 1 месяца. В первой стадии болезни (1-2 недели) отмечается вялое сосание, плоский характер кривой нарастания массы тела, умеренная одышка при купании, сосании, небольшое покашливание, диарея. На рентгенограмме может быть некоторое усиление интерстициального рисунка. Вторая стадия характеризуется резкой одышкой (80-140 дых. в минуту), одышка развивается постепенно, максимально на 2-4 неделе, мучительный кашель, выраженная дыхательная недостаточность (серый колорит кожи, приступы цианоза и др.), увеличение размеров печени. Температура тела чаще нормальная, но может быть субфебрильная. ДН не сопровождается симптомами токсикоза, т.к. пневмоцисты не содержат токсина.

Типично малое количество или даже отсутствие хрипов в легких. Диагноз ставится рентгенологически: “ ватная ” рентгенограмма легких, когда имеется обилие очаговых теней, сочетающихся с участками вздутия, легкие бесструктурны, корни расплывчаты. Возможны ателектазы.

В крови характерны анемия, лейкоцитоз, разной степени выраженности, эозинофилия, повышенная СОЭ. Диагноз подтверждается выявлением возбудителя в содержимом бронхов.

Третья стадия болезни – репаративная. Характеризуется постепенным рассасыванием очагов уплотнения на рентгенограммах, медленным исчезновением одышки, кашля, других клинических симптомов. Длительность заболевания 7-8 недель. Прогноз без специфического лечения (пентамидин, бисептол) неудовлетворительный, ибо большинство больных погибают от перекрестной инфекции. При специфической терапии летальность не превышает 4-5%.

У недоношенных острый период пневмонии может продолжаться 4-6 недель.

 

Диагноз и дифференциальный диагноз.

Пневмонию диагностируют на основании учета анамнестических и эпидемиологических, клинических, рентгенологических, лабораторных данных.

Решающее значение имеют данные рентгенографии органов грудной клетки. На рентгенограмме обнаруживают рассеянную перибронхиальную очаговую инфильтрацию, местами сливную, или очаговые тени на фоне усиленного бронхососудистого рисунка и эмфиземы. Рентгенография необходима и для раннего выявления осложнений – ателектазов, абсцессов, пневмоторакса и др.

Дифференцируют пневмонии с пневмопатиями и врожденными пороками развития легких, сердца, другими поражениями, вызывающими дыхательные расстройства, травмой ЦНС, трахеопищеводным свищом, диафрагмальной грыжей и др.

Местные изменения над легкими в виде укороченного тимпанита в прикорневых зонах или укорочение перкуторного звука в нижних отделах легких, обилие мелкопузырчатых, крепитирующих хрипов. Тахикардия, приглушение тонов сердца, расширение границ относительной сердечной тупости. Температура тела нормальная или снижена. Состояние ребенка прогрессивно ухудшается. Выявляются признаки, характерные для той или иной внутриутробной инфекции.

О развитии пневмонии свидетельствуют быстрое снижение гемоглобина, тромбоцитопения (количество тромбоцитов ниже 100-150 тыс.), палочкоядерный сдвиг в крови, нередко лейко- и нейтропения, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличение содержания YgM и YgA, повышение содержания С – реактивного белка в сыворотке крови.

На рентгенограммах легких при внутриутробной пневмонии определяются очаговые инфильтративные изменения, которые чередуются с участками вздутия легочной ткани, у некоторых детей в виде усиления легочного рисунка, сетчатой деформации его.

Ранние неонатальные пневмонии в большинстве случаев развиваются на 3-7 день жизни у детей с пневмопатиями, перинатальным поражением ЦНС, перенесших гипоксию.

В этих случаях на фоне предшествовавшего тяжелого или среднетяжелого состояния, обусловленного наличием неврологической симптоматики, наблюдается усиление изменений ЦНС или появление новых симптомов: длительных апноэ, гипотермии, судорожной готовности, срыгиваний, метеоризма, развитием паралитического импульса. В основном в клинической картине у таких детей превалируют нарушения функций ЦНС. Дыхательные расстройства могут быть выражены умеренно (легкое втяжение межреберий, поверхностное дыхание, длительные апноэ, единичные крепитирующие хрипы) или проявляться в виде классического РДС.

Превалируют дыхательный ацидоз или метаболический алкалоз, сдвиг формулы влево в периферической крови при нормальном или сниженном количестве лейкоцитов, склонность к гипотермии, выраженной желтухе, нарушениям трофики (большая потеря массы тела), высокой частоте отечного синдрома, на рентгенограммах – вздутие легочной ткани.

Кашля обычно нет. Могут быть покашливания. Физикальные данные над легкими скудные – тимпанический оттенок перкуторного звука над грудной клеткой и укороченный тимпанит в прикорневых отделах. Чем моложе ребенок, тем более выражена эмфизема, хрипов немного и бывают они не всегда.

Прогрессивно нарастают признаки поражения ССС – тахикардия, расширения границ относительной сердечной тупости вправо, приглушение тонов сердца, увеличение печени, отеки.

На рентгенограммах: на фоне вздутия грудной клетки (крабообразная форма грудной клетки), диафрагма в виде палатки, выраженная сосудистая реакция, особенно в области корней легких, определяется нечеткость контуров сердца («мохнатое сердце»), инфильтративные тени, сочетающиеся при некоторых инфекциях с сегментарным отеком или вторичными ателектазами с типичной для них вогнутой нижней границей и смещением средостения в сторону ателектаза.

 

Пневмонии, развивающиеся в процессе ИВЛ.

Пневмония, наряду с гнойным трахеобронхитом, является самым частым осложнением ИВЛ (36-60% случаев) и причиной смерти новорожденных, особенно недоношенных детей.

У новорожденных основным показателем для проведения ИВЛ является тяжелый синдром дыхательных расстройств, обусловленный пневмопатией – отечно-геморрагическим синдромом, ателектазами, гиалиновыми мембранами. Ребенок может быть инфицирован внутриутробно, интранатально, аспирируя околоплодные воды, выделения родовых путей, а также в неонатальном периоде при проведении ИВЛ, особенно при несоблюдении правил ухода за больными и условий проведения манипуляций.

В большинстве случаев эти пневмонии бывают нозокомеальными. Такие факты, как интубация трахеи, санация дыхательных путей в процессе ИВЛ, повышают риск травматизации слизистой оболочки дыхательных путей, выключают довольно обширный участок местной защиты и тем самым увеличивают возможность инфицирования. Уже на 3-й день ИВЛ в трахеобронхиальных аспиратах появляются активные нейтрофилы на фоне микробной колонизации.

Особенность патогенеза пневмонии при ИВЛ во многом определяется возможным неблагоприятным влиянием самой процедуры на органы дыхания. Ухудшение дренажной функции бронхов, неравномерная вентиляция приводят к постоянному перерастяжению отдельных участков легких, увеличивая опасность развития баротравмы и к ателектазированию менее растяжимых участков легких.

Доказано, что ИВЛ ухудшает механические свойства легких, способствует возрастанию эластического и аэродинамического сопротивления тканей воздуху. В условиях ИВЛ резко возрастает опасность токсического действия кислорода. В основе механизма токсического действия кислорода лежит активация свободнорадикального окисления.

При гипоксии нарушаются основные процессы, связанные с утилизацией кислорода и выработкой энергии, а избыток кислорода, поступающий в ткани при реоксигенации, подвергается неполному восстановлению с образованием свободных радикалов, повреждающих клеточные мембраны альвеолоцитов 1 и 11 типов.

Пневмонии, развивающиеся в процессе ИВЛ, плохо поддаются лечению, отмечаются тяжелым, торпидным течением, часто с генерализацией инфекционного процесса и исходом в сепсис.

При развитии пневмонии состояние больных резко ухудшается, появляются симптомы инфекционного токсикоза: снижение массы тела, землисто-серый цвет кожи, мраморный рисунок, цианоз, вздутие живота. Ребенок начинает срыгивать, отмечается гепатоспленомегалия.

При перкуссии перкуторный тон притуплен, однако, при проведении ИВЛ в жестких режимах и увеличении объема грудной клетки обнаруживается коробочный оттенок звука. На фоне ослабленного дыхания выслушивается большое количество крепитирующих и влажных разнокалиберных хрипов над всей поверхностью легких.

При бактериологическом исследовании содержимого дыхательных путей чаще всего отмечается рост грамотрицательной флоры (синегнойная палочка, клебсиелла, кишечная палочка, протей). В крови выраженный лейкоцитоз или, что более неблагоприятно, лейкопения с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево, моноцитоз, лимфоцитопения, тромбоцитопения.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки отмечается пестрая картина: участки вздутия легочной ткани перемежаются с инфильтративными участками, чаще поражается верхняя доля справа.

При пневмонии в условиях ИВЛ возникает опасность баротравмы легких. Особенно неблагоприятным признаком является возникновение интерстициальной эмфиземы легких, когда воздух просачивается из альвеол и распределяется в виде мелких пузырьков в паренхиме легких, вследствие чего резко нарушается оксигенация крови. Летальность при развитии генерализованной интерстициальной эмфиземы легких превышает 50%.

Течение поствентиляционных пневмоний, как правило, длительное, продолжительность острого периода в среднем 1,5-2 месяца. Долго сохраняется симптом ДН, крепитирующие хрипы на фоне ослабленного дыхания, гиперкапния, гипоксемия, изменения на рентгенограмме в виде понижения пневмотизации участков вздутия легочной ткани, усиления интерстициального рисунка. Нередко происходит генерализация инфекционного процесса с возникновением воспалительных очагов в различных органах: менингит, энтероколит, остеомиелит.

Тяжелым осложнением ИВЛ является бронхолегочная дисплазия (БЛД).

В основе БЛД лежит формирование интерстициального и внутриальвеолярного фиброза легких, преимущественно у глубоконедоношенных детей (с массой тела менее 1500 г.). В патогенезе БЛД ведущая роль отводится оксидантным повреждениям бронхоальвеолярного эпителия и эндотелия капилляров, баротравме и воспалению.

Диагноз БЛД основывается на клинической карте пролонгированной ДН (более 28 дней), несмотря на проводимую терапию (тахипноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки, хрипы) и на характерной рентгенологической картине, соответствующей тяжести заболевания.

У этих детей на рентгенограмме легких определяется чередование участков эмфиземы (особенно выраженные в правой нижней доле) и повышенной плотности, обусловленных коллапсом или фиброзом. Заболевание приобретает хронический характер (хронический легочный фиброз), нередко с осложнениями (легочное сердце, правожелудочковая недостаточность). Изменения в легких определяются в течение 2-3 лет и более, поддерживаются частыми респираторными заболеваниями. Смертность при БЛД высокая и составляет 31-36%.

 

План обследования больного с подозрением на пневмонию.

  1. Рентгенография органов грудной клетки в одной или двух проекциях
  2. Клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов
  3. Газовый состав крови (рО2, рСО2, КОС)
  4. Гематокритное число
  5. Вирусологические (мазок из носа и зева на обнаружение вирусов с помощью иммунофлюоресцентных сывороток, определение титра антител к вирусам в динамике через 10-14 дней) и бактериологические обследования (посев слизи из носа и зева, содержимого бронхов, крови до назначения антибиотиков)
  6. Анализ мочи

Другие исследования делают по показаниям (белок и белковые фракции сыворотки крови, С – реактивный белок, электролиты, глюкоза и пр.), бронхоскопия.

 

Лечение пневмонии.

Лечение недоношенных новорожденных, больных пневмонией, проводится только в стационаре, в боксированном отделении патологии новорожденных, имеющим палаты интенсивной терапии. Мать находится вместе с ребенком и помогает в организации лечебно-охранительного режима.

Важным является создание оптимального режима: соответствующие возрасту больного температура и влажность воздуха (24-26°С в палате, 30-32°С в кувезах, для недоношенных массой менее 1500г – до 34-36°С в кувезах при влажности 60-70%). Следует избегать переохлаждения и перегревания, проводить регулярное проветривание и кварцевание помещений. Необходимы «свободное» пеленание или одежда, не стесняющая движений ребенка (распашонка и кофта с защитными рукавами, ползунки на завязках, глубокая шапочка, шерстяные носки), изменение положения ребенка в кровати в течение дня.

Объем и вид кормления определяются возрастом и зрелостью больного, толерантностью желудочно-кишечного тракта к пище, наличием или отсутствием кишечных, метаболических расстройств. Вскармливание следует обеспечить нативным материнским молоком. Методы кормления (зонд, введение молока капельным методом). При отсутствии материнского молока кормить адаптированными молочными смесями, предназначенными для вскармливания недоношенных новорожденных детей («Алпрем», «Неонатал», «Хумана-О» и др.). При улучшении состояния ребенка переводят на самостоятельное кормление постепенно, сначала из соски или из ложки (начиная с 1 раза в день), а затем из материнской груди также постепенно.

Объем недостающего питания (так как при тяжелом состоянии ребенок не в состоянии усвоить требуемое количество пищи для его возраста) восполняют жидкостью, которую дают внутрь между кормлениями небольшими порциями из пипетки или через зонд (оралит, 5% раствор глюкозы).

Для профилактики аспирации ребенку придают вертикальное положение после кормления. При регургитации (пассивное вытекание молока изо рта) необходимо приподнять головной конец кровати, уложить ребенка на бок.

Необходима ликвидация нарушений проходимости дыхательных путей. С этой целью рекомендуется отсасывание слизи из дыхательных путей, применение электро- и ультразвуковых аэрозолей с использованием растворов гидрокарбоната натрия. Целесообразны кратковременные сеансы дренажного положения (на 3-5 мин 3-4 раза в день) в сочетании с перкуссионным или вибрационным массажем (поглаживание, легкое постукивание, сдавливание грудной клетки с боков).

Кислородотерапия.

Одним из существенных моментов в лечении новорожденных детей, больных пневмонией, является адекватная кислородотерапия, которая назначается в зависимости от степени дыхательных расстройств и нарушений газового гомеостаза в виде дозированного введения 35% кислорода через маску, катетер, кислородную палатку, «усы», мешок Мартина-Бойера в тяжелых случаях применяется АИВЛ.

Обязательным условием является увлажнение и подогрев до 32-34°С вдыхаемой кислородной смеси, контроль за показателями насыщения крови кислородом или парциальным напряжением кислорода и углекислого газа в крови.

При отсутствии выраженной одышки ребенка можно поместить в кувез при концентрации кислорода в нем около 40-45%, при улучшении самочувствия концентрацию кислорода уменьшают до 30-35%. При отсутствии улучшения или при нарастании одышки концентрацию кислорода можно довести до максимальной, установив в кувезе над головой ребенка колпак.

Показанием для ИВЛ является невозможность достичь нормализации рО2 крови на фоне СДППД и выраженная одышка ребенка.

Опасности кислородотерапии.

Сухой и холодный кислород повреждает легкие, способствует спазму артериол, легочной гипертензии, ацидозу. Подогрев кислорода до 32-34°С является обязательным, также как и его увлажнение. При отсутствии специальных увлажнителей кислород пропускают через банку Боброва (высота водного столба не менее 15 см). Избыточное увлажнение – 100% относительной влажности более 2-х часов, ведет к перегреванию ребенка, водной перегрузке, способствует отеку легких.

Опасность токсического действия кислорода при длительном его применении более 60% ведет к повреждению сосудов сетчатой оболочки глаз, легких, ЦНС, особенно у глубоконедоношенных детей.

Дети, больные пневмонией, не любят инфузионную терапию, даже капельное вливание. У них открываются шунты и развивается сердечная недостаточность. Поэтому ее проводят по жизненным показаниям для введения электролитов и других необходимых препаратов через инфузатор под прикрытием лазикса, следят за диурезом и динамикой массы ребенка, 2 раза в сутки взвешивая его.

Антибактериальная терапия.

Антибактериальная терапия занимает ведущее место в лечении пневмоний у новорожденных. Выбор антибиотика в начале лечения нередко идет вслепую. При этом необходимо учитывать предположительную этиологию по клинической картине и данным анамнеза.

Внутриутробная или ранняя неонатальная пневмония в большинстве случаев вызывается грамотрицательной флорой. Поэтому у таких детей, а также при пневмониях тяжелой формы рекомендуется начинать лечение с антибиотиков широкого спектра (ампиокс 50-100мг/кг в сутки, цефалоспорины 50-80-мг/кг/сут, аминогликозиды 2,5-5мг/кг/сут).

При назначении дозы следует учитывать возраст ребенка. В первые 2-3 суток жизни вводится часть вышеуказанной дозы в один прием в сутки; в зависимости от тяжести состояния большая или меньшая из указанных. Для глубоконедоношенных детей однократное суточное введение в половинной дозе продляется до 5-7 суток.

При пневмониях, вызванных синегнойной палочкой, показаны карбенициллин 200-300 мг/кг в сутки, азлоциллин, аминогликозиды. При хламидийных и микоплазменных пневмониях, а также пневмониях, вызванных легионеллой – эритромицина фосфат 20-40-50 мг/кг в сутки, цефалоспорины III поколения. При выделении клебсиеллы и протея – цефалоспорины в сочетании с аминогликозидами.

При пневмоцистных пневмониях наряду с применением антибиотиков требуется использование противопаразитарных препаратов (фуразолидон 10 мг/кг в сутки, метронидазол 30 мг/кг в сутки внутрь). Целесообразно провести 3 курса лечения. 1 курс 10-12 дней бисептол в сочетании с препаратом нитрофуранового ряда, сделать 10-ти дневный перерыв, затем противорецедивный курс по 1 препарату, сначала бисептол, затем фуразолидон или наоборот.

При домашних пневмониях ребенку целесообразно назначать пенициллин из расчета 100 мг/кг в 2 приема на 5-7 дней, при отсутствии эффекта можно назначить цефалоспорин или аминогликозид.

При получении антибиограммы следует назначать соответствующий антибиотик.

Новорожденным, больным пневмонией, антибиотики необходимо вводить только парентерально. По показаниям следует назначать 1 антибиотик, при отсутствии эффекта на 2-3 сутки применить другой, курс 5-7 дней иногда 10 дней.

Пассивная иммунизация.

В комплексную терапию следует обязательно включать препараты, способствующие укреплению защитных сил организма: иммуноглобулин, плазму, в том числе направленного действия (антисинегнойную, антипротейную и др.). Отмечена высокая эффективность иммуноглобулина для внутривенного введения. При тяжелых формах пневмонии, особенно при деструктивных, важны, плазмоферез, УФО крови, реоферон perrectum.

При лечении сердечно-сосудистой недостаточности применяется дигоксин, строфантин, коргликон, лазикс (фуросемид). Сердечные гликозиды снижают гипертензию большого круга кровообращения и улучшают сократительную функцию миокарда.

Внутривенное введение эуффилина уменьшает признаки легочной гипертензии и улучшает сократительную функцию правого желудочка.

Интервал между введением сердечных гликозидов коргликона, строфантина с одной стороны и эуфиллина с другой, если возникает такая необходимость, должен составлять 6-8-12 часов.

При гнойных процессах применяют гордокс, контрикал, от 1500 до 5000 ЕД/кг.

При наличии обструктивного синдрома у новорожденных с бронхопневмонией и бронхолегочной дисплазией, развивающихся на фоне ИВЛ, показаны аэрозоли с сульфатом орципремалина (алупект) 0,05% по 0,05-0,2 мл в 2 мл изотонического раствора хлорида натрия на ингаляцию.

Большое значение имеет восстановление нормальной флоры кишечника, которая изменяется при пневмонии в связи с развитием дисбактериоза, используются препараты: бифидумбактерин, лактобактерин, бактисубтил. При кандидозе назначают рифампицин, микостатин, дифлюкан.

При значительном токсикозе в острую фазу заболевания, а также при высоком риске бронхолегочной дисплазии показана терапия глюкокортикостероидами (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон 1-2 мг/кг в сутки по преднизолону в течение 2-5 суток).

Лечение развившейся бронхо-легочной дисплазии проводится дексаметазоном по схеме: 3 дня 0,5 мг/кг, далее 3 дня 0,3 мг/кг и еще 3 дня или 1 неделю 0,1 мг/кг под прикрытием антибиотика.

По показаниям проводится санационная бронхоскопия. Если при бронхоскопии обнаруживают обилие гнойной мокроты, промывают бронхи антисептическими препаратами.

Осторожно следует относиться к физиолечению при пневмонии у новорожденных детей, которая оказывает определенное влияние на иммунную систему. УВЧ- индуктотермия вызывает прогрев ткани на 4-6 см, оказывает противовосполительное и спазмолитическое действие. Не все неонотологи рекомендуют применять этот вид терапии. В острую фазу пневмонии новорожденным детям показаны дыхательная гимнастика, вибрационный массаж, при улучшении состояния – массаж грудной клетки и общий массаж.

Диспансерное наблюдение.

Осуществляется после перенесенной в неонатальном периоде пневмонии в течение 1 года. Участковый педиатр должен осматривать ребенка в течение первых 6 месяцев 2 раза в месяц, затем до года ежемесячно. Первые 3-6 месяцев ежемесячно проводить клинический анализ крови, осмотр пульмонолога, 1 раз в квартал осмотр отоларинголога, аллерголога, физиотерапевта. Своевременное осуществление специфической профилактики рахита, анемии, проведение массажа и гимнастики, естественное вскармливание, рациональная организация режима дня.

В первые два месяца после выписки из стационара целесообразно провести энтерально витаминотерапию курсами В6, В15,А, Е и др. в сочетании с экстрактами элеутерококка или женьшеня, пантокрина.

Профилактика.

Устранение предрасполагающих факторов к развитию пневмонии. Оздоровление женщин детородного возраста, санация у них хронических очагов инфекции до беременности. Строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в родильном доме, отделениях для новорожденных и недоношенных детских больниц. Раннее прикладывание к груди, естественное вскармливание, соблюдение режима и правил гигиены в домашних условиях (проветривание, прогулки, ежедневное купание и др.).

obsudit_forum


( 82 Голосов )