Статистика





Rambler's Top100


Анемии недоношенных новорожденных PDF Печать

За последние 25 лет процент выживаемости недоношенных новорожденных прогрессивно увеличивается, особенно это касается глубоконедоношенных детей. Таким образом, анемия недоношенных стала часто встречаемой проблемой. Анемии неизбежно связаны с отставанием детей в физическом, а иногда и в умственном развитии. Некоторые анемии представляют непосредственную угрозу жизни. Поэтому своевременная диагностика и правильное лечение анемий позволяют предотвратить неблагоприятные последствия для растущего организма младенца.

 

Этиология. Патогенез.

Анемии недоношенных детей характеризуются неоднородностью этиопатогенетических механизмов. Основными факторами, способствующими их возникновению являются прекращение эритропоэза, дефицит железа, дефицит фолатов, дефицит витамина Е (табл. № 3).

 

Таблица № 3.Анемии недоношенных детей. (Уиллоуби М., 1981)

Тип анемии

Механизм

Время максимального выявления, нед

Ранняя

Задержка эритропоэза + увеличивающийся объем (масса) крови

4-8

Промежуточная

Эритропоэз ниже необходимого для увеличивающегося объема крови

8-16

Поздняя

Истощение запаса железа, необходимого для насыщения увеличивающейся массы эритроцитов

16 и более

Мегалобластная

Дефицит фолата в связи с его неустойчивым балансом + инфекция

6-8

Гемолитическая

Дефицит Витамина Е во время особой чувствительности эритроцитов к окислению

6-10

 

Анемия недоношенных была впервые описана ShulmanJ. (1959 г.), который выделил в этом состоянии 3 фазы. Первая фаза, обозначенная им как «ранняя анемия недоношенных», характеризовалась начальным падением уровня гемоглобина. Второй или «промежуточной» фазе соответствовало сохранение низких уровней гемоглобина. Третья «поздняя» фаза характеризовалась продолжающимся падением уровня гемоглобина с появлением симптомов, свойственных гипоксии тканей.

"Ранняя" анемия недоношенных занимает особое место среди дефицитных анемий грудного возраста и имеет сложный патогенез. Она развивается на 1 - 2 месяце жизни более чем у половины недоношенных, особенно при наличии неблагоприятного преморбидного фона (внутричерепная родовая травма, пренатальная дистрофия, инфекция).

Основными причинами развития "ранней" анемии считают усиленный "физиологический" гемолиз эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин, и недостаточную функциональную и морфологическую зрелость костного мозга, обусловленную преждевременным рождением. Большое значение придается также снижению продукции тканевых эритропоэтинов вследствие гипероксии, возникающей при рождении ребенка. Установлено, что с началом самостоятельного дыхания насыщение артериальной крови кислородом увеличиваеися с 45 до 95%, вследствие чего резко тормозится эритропоэз. Одновременно уровень эритропоэтина (высокий у плода) снижается до неопределяемого.

Значительное увеличение общего объема крови, сопровождающее быстрое увеличение массы тела в первые 3 месяца жизни, создает ситуацию, которую образно назвали «кровотечением в систему кровообращения». Во время этой ранней анемии недоношенных в костном мозге и ретикулоэндотелиальной системе содержится достаточное количество железа и резервы его даже увеличиваются, поскольку уменьшается объем циркулирующих эритроцитов. Однако у недоношенных первых месяцев жизни снижена способность к реутилизации эндогенного железа, баланс железа у них отрицательный (экскреция железа с калом увеличена). К возрасту 3-4 недель самый низкий уровень гемоглобина составляет 70-90 г/л, а у детей с очень низкой массой тела он еще ниже.

Развившаяся анемия стимулирует секрецию эритропоэтина, вследствие чего восстанавливается эритропоэз, что приводит к окончанию ранней фазы процесса. Об этом свидетельствует появление ретикулоцитов в периферической крови, в которой раньше их не было. Это – промежуточная фаза. Снижение уровня гемоглобина в основном прекращается благодаря восстановлению эритропоэза (в возрасте 3 месяцев гемоглобин, как правило, составляет 100-110 г/л), но гемолиз и увеличение объема крови продолжаются, что может задержать повышение концентрации гемоглобина. Однако теперь резервы железа уже употребляются и они будут неизбежно меньше, чем в норме, по отношению к массе тела при рождении.

К 16-20 неделе резервы железа истощаются, и тогда впервые выявляются гипохромные эритроциты, указывающие на железодефицитную анемию, что ведет к дальнейшему снижению уровня гемоглобина. "Ранняя" анемия переходит в "позднюю" анемию недоношенных.

Причиной развития анемии недоношенных у некоторых детей может быть недостаточность фолиевой кислоты, запасы которой у недоношенного новорожденного очень малы. Потребность же в фолиевой кислоте у быстро растущего недоношенного ребенка велика. Депо фолиевой кислоты расходуется обычно в течение 2-4 недель, что ведет к недостаточности этого витамина, усугубляющейся назначением антибиотиков (подавляющих микрофлору кишечника и, следовательно, синтез фолиевой кислоты), и присоединением кишечной инфекции. Особенно быстро развивается недостаточность фолиевой кислоты у недоношенного ребенка при его дефиците у матери во время беременности и в период лактации. При недостатке фолиевой кислоты кроветворение из нормобластического может перейти в мегалобластическое с неэффективным эритропоэзом: мегалобластоз в костном мозге, повышенное внутрикостномозговое разрушение эритроцитов, макроцитоз эритроцитов в крови.

У недоношенных детей важную роль в поддержании стабильности эритроцитов играет витамин Е, защищающий мембраны от окисления и участвующий в синтезе гема. Причину повышенного гемолиза эритроцитов объясняют дефицитом витамина Е. Запасы его у недоношенного ребенка при рождении низки: 3 мг при массе 1000 г (у доношенного 20 мг при массе 3500 г), а его всасывание в кишечнике недостаточно. Таким образом, сама недоношенность может быть причиной гиповитаминоза Е. На усвоение витамина Е неблагоприятно влияют асфиксия, родовая травма ЦНС, инфекции, часто встречающиеся у недоношенных детей. Искусственное вскармливание коровьим молоком повышает потребность в витамине Е, а назначение препаратов железа резко увеличивает его расходование. Все это ведет к недостаточности витамина Е в организме недоношенного ребенка первых месяцев жизни, следствием чего является повышенный гемолиз эритроцитов.

В генезе анемии недоношенных немаловажную роль играют и дефициты многих других необходимых для кроветворения веществ, откладывающихся в депо только в последние 2 месяца беременности: белка, витаминов С, группы В, меди, кобальта, обеспечивающих всасывание, транспорт, обмен и фиксацию железа в молекуле гема, а также стабильность оболочек и мембран эритроцитов.

 

Клиника. Лабораторная диагностика.

Отчетливые клинические проявления ранней анемии обычно отсутствуют. Отмечается только некоторая бледность кожных покровов и слизистых оболочек, которая нарастает при снижении уровня гемоглобина ниже 90-80 г/л. Несколько снижается двигательная активность и активность при сосании, возможно появление систолического шума на верхушке сердца. Течение ранней анемии у большинства детей благоприятное. При исследовании периферической крови обнаруживают нормо- или гиперхромную, норморегенераторную анемию, часто достигающую тяжелой степени.

Поздняя анемия недоношенных, обусловленная высокой потребностью в железе в связи с более интенсивными, чем у доношенных, темпами развития, клинически проявляется постоянно нарастающей бледностью кожи и слизистых оболочек, вялостью, слабостью, снижением аппетита. Выявляют приглушение сердечных тонов, систолический шум, тахикардию. Лабораторные данные свидетельствуют о преимущественном дефиците железа. В клиническом анализе крови – гипохромная анемия, по тяжести коррелирующая со степенью недоношенности (легкая анемия – гемоглобин 83-110 г/л, средней тяжести – гемоглобин 66-82 г/л и тяжелая – гемоглобин менее 66 г/л). В мазке крови определяется микроцитоз, анизоцитоз, полихромия. Содержание сывороточного железа уменьшено, коэффициент насыщения трансферрина железом снижен.

При анемии, обусловленной дефицитом фолиевой кислоты, отмечаются макроцитоз эритроцитов, гиперсегментация нейтрофилов, умеренные лейкопения и тромбоцитопения, гиперпластический костный мозг с мегалобластоидными изменениями, задержка прибавок массы тела и роста, психомоторного развития.

При дефиците витамина Е развиваются анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов, пикноцитоз ( эритроциты в окрашенном мазке имеют «шиповидные отростки») ретикулоцитоз, укороченная продолжительность жизни эритроцитов, иногда гемолитические кризы, отеки, тромбоцитоз.

Дефицит витамина В12 приводит к макроцитарной мегабластической анемии, характерными клиническими проявлениями которой являются глоссит, «лакированный язык», снижение аппетита и прибавок массы тела, умеренное увеличение печени и селезенки, неврологические расстройства по типу периферической миелопатии.

 

Лечение

Поскольку ранняя анемия недоношенных относится к состояниям, отражающим процесс развития, лечения при ней обычно не требуется, за исключением обеспечения полноценного питания для нормального гемопоэза, особенно поступления фолиевой кислоты и витамина Е, витаминов группы В, аскорбиновой кислоты.

Гемотрансфузии обычно не проводятся, однако при уровне гемоглобина ниже 70 г/л и гематокрита менее 0,3 л/л или сопутствующих заболеваниях может потребоваться переливание небольших объемов эритроцитной массы (объем гемотрансфузии должен обеспечить подъем гемоглобина до 90 г/л) не более 3 дней консервации. Более массивные гемотрансфузии могут затянуть процесс спонтанного выздоровления за счет угнетения эритропоэза. Если у ребенка с анемией при отсутствии других причин обнаруживают тахикардию более 170 в минуту, тахипноэ более 60 в минуту или кардиомегалию на рентгенограмме, гемотрансфузии могут быть показаны и при более высоких (чем 70 г/л) уровнях гемоглобина (но обычно не выше, чем 90 г/л). Трансфузии эритроцитов могут давать весьма серьезные осложнения (гиперкалиемия, гипокальциемия), а повторные, небольшие по объему трансфуции, связанные, как правило, с периливанием эритроцитной массы от множества разных доноров, повышают риск переноса инфекций или сенсибилизации. Желательно всегда переливать эритроцитную массу медленно (3-4 капли в мин) и тогда объем ее может доходить до 10-15 мл/кг массы тела ребенка. Обычно это приводит к подъему уровня гемоглобина на 20-40 г/л. При тяжелых анемиях необходимое количество эритроцитной массы для переливания может быть высчитано по формуле, предложенной П. Найбургом и Дж. Стокманом (1977): необходимое количество эритроцитной массы (в мл) = масса тела ребенка (в кг) х дефицит гемоглобина (в г/л) х ОЦК (в мл/кг) и полученную величину разделить на 200. 200 – обычный уровень гемоглобина в эритроцитной массе в г/л. ОЦК у недоношенных детей в зависимости от степени недоношенности равняется 90-110 мл/кг.

Альтернативным переливанию эритромассы методом лечения ранней анемии недоношенных, позволяющим избежать выше названных осложнений, является трансфузия рекомбинантного человеческого эритропоэтина (рЭП). Рязанским филиалом НИИ детской гематологии Минздравмедпрома РФ рекомендуется применять рЭП (Эмпрекс, фирма Cilag, Швейцария) недоношенным новорожденным при снижении гемоглобина в периферической крови до 80 г/л, эритроцитов до 2,5?1012/л, гематокрита до 27% и клиническими проявлениями анемии в дозе 200 ЕД/кг подкожно 3 раза в неделю. Длительность курса в среднем – 10 инъекций. Одновременно дети получают препараты железа (2 мг/кг элементарного железа) и фолиевую кислоту (по 0,001 г в день).

Для лечения поздней анемии недоношенных важна правильная организация выхаживания – рациональное питание, прогулки и сон на свежем воздухе, массаж, гимнастика, профилактика интеркурентных заболеваний и так далее.

Терапия препаратами железа внутрь назначается из расчета 4-6 мг элементарного железа на 1 кг массы в сутки. У недоношенных детей оптимальным является назначение жидких форм препаратов железа, характеристика которых представлена в таблице № 2.

 

Таблица № 4. Характеристика препаратов железа, рекомендуемых для лечения анемии недоношенных детей

Препараты железа

Форма выпуска

Количество элементарного железа

Дополнительные сведения

Актиферрин, капли

Флаконы

по 30 мл

В 1 мл – 9,8 мг Fe2+

1 мл препарата соответствует 18 каплям

Гемофер, капли

Флаконы с пипеткой по 10 мл

В 1 капле –

2,2 мг Fe2+

1 мл препарата соответствует 20 каплям

Мальтофер, капли

Флаконы

по 30 мл

В 1 мл – 50 мг железа в виде полимальтозного комплекса гидроксида Fe3+

1 мл препарата соответствует 20 каплям

Тотема

Ампулы по 10 мл

50 мг в 1 ампуле

Содержит 1,33 мг элементарного марганца и 0,7 элементарной меди в 1 ампуле

Феррум лек, сироп

Флаконы

50 мг в 5 мл сиропа

 

 

Продолжительность лечения препаратами железа зависит от степени тяжести анемии. В среднем лечение препаратами железа у недоношенных детей необходимо продолжать в течение 6-8 недель до восстановления запасов железа в депо. Терапия поддерживающими дозами препаратов железа (2-3 мг/кг/сут) должна продолжаться с профилактической целью до конца первого года жизни.

Одновременно с препаратами железа целесообразно назначать аскорбиновую кислоту, витамины В6 и В1. При упорной непереносимости препаратов железа, назначаемых внутрь, при тяжелой степени железодефицитной анемии показано внутримышечное назначение препаратов железа (феррум-лек).

 

Профилактика

Профилактические мероприятия включают своевременную санацию очагов инфекции и лечение гестозов беременных, соблюдение режима и правильности питания беременной.

Важны естественное вскармливание и профилактика сидеропении у матери (при сидеропении матери ее молоко содержит железа в 3 раза меньше нормы, меди – в 2 раза, снижены или отсутствуют и другие микроэлементы), оптимальные условия выхаживания недоношенного ребенка и предупреждение у него заболеваний. С целью профилактики гиповитаминоза Е рекомендуют всем детям с массой тела менее 2000 г в первые 3 месяца жизни давать внутрь витамин Е в дозе 5-10 мг/сут. Для профилактики дефицита фолатов в последнем триместре беременности и недоношенным детям рекомендуют назначать фолиевую кислоту в дозе 1 мг в сутки курсами по 14 дней. Профилактику дефицита железа недоношенным детям проводят начиная с 2-х месячного возраста в течение всего первого года жизни. Препараты железа назначают внутрь из расчета 2-3 мг элементарного железа на 1 кг массы тела в сутки.

 

Диспансерное наблюдение

Недоношенные дети с анемией в период выраженности клинико-гематологических изменений должны наблюдаться врачом не реже 1 раза в неделю с контролем клинического анализа крови каждые 10-14 дней на фоне лечения препаратами железа. При неэффективности терапии и в случаях тяжелой анемии показана госпитализация для выяснения рефрактерности к препаратам железа и лечения.

obsudit_forum


( 60 Голосов )