Статистика





Rambler's Top100


Гипогликемия у недоношенных новорожденных PDF Печать

Гипогликемия - это снижение концентрации глюко­зы в крови до уровня менее 2,2 ммоль/л (в сыворотке или плазме ме­нее 2,5 ммоль/л).

Гипогликемия - одна из самых частых причин смер­ти новорожденных и тяжелых нарушений ЦНС у детей. Это неотложное состояние, требующее своевременной диагностики и активного лечения.

 

Этиология

Гипогликемия у новорожденных проявляется сразу после рождения или в первые 3-5 дней жизни ребенка, может быть обусловлена недоношенностью, внутриутробной задержкой развития или врожденными нарушениями углеводного обмена.

Непосредственные причины гипогли­кемии у новорожденных:

  • дефицит веществ - источников глюкозы (например, гликогена)
  • наследственные дефекты ферментов метаболизма углеводов (нап­ример, глюкозо-6-фосфатазы, участвующей в образовании глюкозы из гликогена)
  • гиперинсулинемия
  • дефицит контринсулярных гормонов

 

Последствия гипогликемии

Для развития головного мозга, осо­бенно на первом году жизни ребенка, необходимы большие количества глюкозы. Поэтому нераспознанная или нелеченная гипогликемия у но­ворожденных и грудных детей приводит к тяжелым необратимым повреж­дениям ЦНС, эпилептическим припадкам и умственной отсталости. Чем тяжелее и продолжительнее гипогликемия и чем младше ребенок, тем выше риск стойких неврологических нарушений.

Группа высокого риска преходящей гипогликемии

  1. Недоношенные новорожденные
  2. Маловесные новорожденные
  3. Новорожденные, родившиеся от матерей, больных ИЗСД или перенесших диабет беременных
  4. Новорожденные с тяжелым заболеванием /гемолитическая болезньноворожденных, болезнь гиалиновых мембран

Эпидемиология

Распространенность гипогликемии: 1,5-3 случая на 1000 новорожденных; в группах высокого риска распространенность во много раз выше. Преходящая гипогликемия отмечается у 2-х из 3-х недоношенных маловесных новорожденных. Основная причина - дефицит источников глюкозы гликогена, белков и жиров в соче­тании с дефектами ферментов глюконеогенеза в печени. Гиперинсулинемии и нарушений секреции контринсулярных гормонов у маловесных недоношенных новорожденных обычно не бывает. Преходящая гипогликемия наблюдается также у 80-90% детей, родившихся от матерей, больных ИЗСД или перенесших диабет беременных. У 10-20% детей из групп высокого риска развивается стойкая тяжелая гипогликемия.

 

Клиническая картина

Симптомы гипогликемии у новорожденных и грудных детей: вялость, сонливость, фасцикуляции, небольшое снижение темпера­туры тела, вялое сосание, цианоз, апноэ, судороги. Очень важно отличить гипогликемию от других заболеваний, проявляю­щихся такими же симптомами сепсиса, асфиксии, кровоизлияния в желудочки мозга, врожденных пороков сердца, последствий медикаментозного лечения матери.

Дифференциально-диагности­ческие признаки гипогликемии:

  • низкий уровень глюкозы во вре­мя появления симптомов
  • исчезновение симптомов при нормали­зации уровня глюкозы
  • возобновление симптомов при снижении уровня глюкозы (триада Уиппла)

У новорожденных и грудных детей симптомы гипогликемии обычно выражены не так ярко, как у детей старшего возраста. Преходящая гипогликемия у новорожденных может быть бессимптомной .

 

Лабораторная диагностика гипогликемии

  • Опасная гипогликемия у доношенных новорожденных: концентра­ция глюкозы в крови < 1,7 ммоль/л в сыворотке или плазме < 1,9 ммоль/л. Лечение начинают безотлагательно
  • Опасная гипогликемия у недоношенных и маловесных новорожденных: концентрация глюкозы в крови < 1,1 ммоль/л (в сыворотке или плазме <1,4 ммоль/л). Лечение начинают безотлагательно
  • Настораживающая гипогликемия у новорожденных: у ребенка в возрасте до 5 дней концентрация глюкозы в крови < 2,2 ммоль/л (в сыворотке или плазме < 2,5 ммоль/л)
  • Опасная гипогликемия у детей старше 5 дней: концентрация глюкозы в крови < 2,2 ммоль/л (в сыворотке или плазме < 2,5 ммоль/л). Лечение начинают безотлагательно

Первое определение глюкозы крови у детей с угрозой развития неонатальной гиполгликемии целесообразно провести через 30-60 мин после рождения, а далее в течение первых 2-х суток концентрацию глюкозы в крови следует определять каждые 3 часа и в последующие 2 дня – каждые 6 часов. В некоторых клиниках существует «правило четверок»: в группах повышенного риска неонатальной гипогликемии уровни глюкозы определяются после рождения 4 раза с интервалом ? часа и далее – 4 раза с интервалом 1 час, 4 раза – 2 часа, 4 раза – 3 часа, 4 раза – 4 часа, и затем – 2 раза в сутки до конца 5-х суток.

 

Преходящая гипогликемия у новорожденных

Ведение больных и прогноз

У новорожденных с симптомами ги­погликемии и у всех новорожденных из групп высокого риска опреде­ляют содержание глюкозы в крови с помощью тест-полосок. Если уро­вень глюкозы в крови оказался ниже нормы, берут кровь для лабора­торного исследования. Если диагноз гипогликемии подтвержден, назначают глюкозу в/в в виде инфузии. Преходящая гипогликемия обычно возникает в первые 6-10 часов жизни. Возникновению гипогликемии способствует задержка кормления, при правильном лечении гипогликемия проходит через 2-3 дня, после чего инфузию глюкозы постепенно прекращают. Прогноз при преходящей гипогликемии благоприятный. Тя­желых неврологических последствий не бывает, но возможны минималь­ные нарушения интеллекта.

 

Важнейшие правила лечения

  • Инфузию глюкозы начинают со скоростью 6-8 мг/кг/мин /макси­мальный объем инфузионного раствора 80 мл/кг/сут/
  • Нельзя вводить в периферическую вену растворы глюкозы с кон­центрацией > 12.5%
  • Кормление во время инфузии стараются не прерывать
  • Резкое прекращение инфузии может вызвать гипогликемию, поэ­тому дозу глюкозы уменьшают постепенно
  • Если роженице вводят глюкозу в/в, то концентрация глюкозы в ее крови не должна превышать 11 ммоль/л. Избыток глюкозы поступает в кровь плода и стимулирует секрецию инсулина, поэ­тому внезапное прекращение поступления глюкозы после отделе­ния пуповины может вызвать тяжелую гипогликемию у новорож­денного

Предупреждение гипергликемии у беременных, страдающих диабе­том снижает риск гипогликемии у новорожденных. Кроме того, умень­шается риск макросомии, дыхательных нарушений, эритроцитоза, синд­рома Жильбера (гипербилирубинемии новорожденных), гипокальциемии, врожденных пороков развития.

Парентеральное введение растворов глюкозы начинают при уровне гликемии у новорожденных 2,2 ммоль/л и ниже, имея в виду, что внутриутробно плод получает через плаценту глюкозу со скоростью 4-5 мг/кг/мин.

При гипогликемии необходимо ввести глюкозу в дозе 0,2 г/кг/мин ( 2 мл/кг 10% раствора глюкозы в течении 1 мин). Вводят внутривенно струйно и далее ее вливают капельно в дозе 6-8 мг/кг/мин (3,6-4,8 мл/кг/час 10% раствора глюкозы). Если ребенок находится на полном парентеральном питании, со 2-3-х суток жизни, на каждые 100 мл 10% раствора глюкозы надо добавлять 2 мл 10% раствора кальция глюконата, 13 мл изотонического раствора натрия хлорида и 1,5 мл 7,5% раствора калия хлорида. При необходимости можно повышать концентрацию вливаемой глюкозы до 12,5%, а при гипергликемии (уровень глюкозы в крови – более 6,9 ммоль/л) – снижать ее (7,5% – 5% раствор глюкозы). При уровне гликемии 2,2-2,5 ммоль/л – 10% раствор глюкозы назначать интрагастрально капельно.

 

Стойкая гипогликемия у новорожденных

Если гипогликемия сохраняется или рецидиви­рует, не смотря на увеличение скорости инфузии глюкозы до 12-16 мг/кг/мин, ее наиболее вероятные причины - гиперинсулинемия или дефицит контринсулярных гормонов (кортизола, СТГ, глюкагона) либо врожденные нарушения глюконеогенеза или синтеза гликогена. В таких случаях для устранения гипогликемии может потребоваться инфузия глюкозы со скоростью 20-25 мг/кг/мин. Характерный признак гиперинсулинемии - макросомия. Симптомы гиперпитуитаризма (дефицита СТГ) - микропения, дефекты лица по средней линии (волчья пасть или за­ячья губа). При гликогенозах обычно наблюдается гепатомегалия.

Для выяснения причин стойкой гипогликемии проводят пробу с глюкагоном. Глюкагон вводят в/в или в/м в дозе 30 мкг/кг. Кровь берут перед введением глюкагона и через 30 минут после введения. Если больной получал глюкозу в инфузии, то инфузию прекращают за 30-60 минут до введения глюкагона и возобновляют после взятия вто­рой пробы. Пробы направляют в лабораторию для определения метабо­литов и гормонов. Не дожидаясь лабо­раторных результатов, начинают лечение по схеме.

 

Гиперинсулинемия

Признаки гиперинсулинемии:

  • Макросомия
  • После введения глюкагона концентрация глюкозы в плазме возрастает более чем на 2,2 ммоль/л
  • Содержание кетоновых тел (ацетона, бета-оксимасляной кислоты и ацетоуксусной кислоты) в моче низкое, или они отсутствуют
  • Уровень свободных жирных кислот в крови низкий

Диагностика

Диагноз подтверждается, если на фоне гипогликемии (при концентрации глюкозы в крови < 1.7 ммоль/л) уровень инсулина в сыворотке >72 пмоль/л. Обычно уровень ин­сулина превышает 144 пмоль/л.

 

Этиология

Наиболее частые причины гиперинсулинемии у но­ворожденных - гиперплазия бета-клеток поджелудочной желе­зы, инсулинома или незидиобластоз. У некоторых детей од­новременно наблюдаются все три типа дисплазии бета-клеток. Тип дисплазии может быть установлен только гистологическим исследованием ткани поджелудочной железы /биопсия во время панкреатэктомии или аутопсия/.

Гиперинсулинемия и гипогликемия отмечаются примерно у 50% детей с синдромом Беквита-Видемана /макросомия, макроглоссия, грыжа пу­почного канатика, спланхномегалия, увеличение почек, поджелудочной и половых желез, расщепленная мочка уха, макроцефалия, гемигипертрофия, сосудистый невус на лице/. Больные с синдромом Беквита-Видемана предрасположены к нефробластоме, раку надпочечников, гепатобластоме и ретинобластоме.

 

Лечение

Если диагноз гиперинсулинемии установлен и ги­погликемия сохраняется, не смотря на в/в введение глюкозы со скоростью более 10 мг/кг/мин на фоне лечения глюкокортикоидами и диазоксидом, необходима субтотальная панкреатэктомия /удаление 80-95% ткани поджелудочной железы/ без спленэктомии. Если причина гиперинсулинемии не устранена, у больных развиваются тяжелые неврологические нарушения. Есть сообщения о применении октреотида /аналог соматостатина, подавляющий секрецию инсулина/ при гипогликемии у новорожденных и грудных детей, вызванной гиперинсулинемией. К сожалению, лечение октреотидом в этих случаях мало­эффективно.

obsudit_forum


( 15 Голосов )