Гипогликемия у недоношенных новорожденных |
Гипогликемия - это снижение концентрации глюкозы в крови до уровня менее 2,2 ммоль/л (в сыворотке или плазме менее 2,5 ммоль/л). Гипогликемия - одна из самых частых причин смерти новорожденных и тяжелых нарушений ЦНС у детей. Это неотложное состояние, требующее своевременной диагностики и активного лечения.
Этиология Гипогликемия у новорожденных проявляется сразу после рождения или в первые 3-5 дней жизни ребенка, может быть обусловлена недоношенностью, внутриутробной задержкой развития или врожденными нарушениями углеводного обмена. Непосредственные причины гипогликемии у новорожденных:
Последствия гипогликемии Для развития головного мозга, особенно на первом году жизни ребенка, необходимы большие количества глюкозы. Поэтому нераспознанная или нелеченная гипогликемия у новорожденных и грудных детей приводит к тяжелым необратимым повреждениям ЦНС, эпилептическим припадкам и умственной отсталости. Чем тяжелее и продолжительнее гипогликемия и чем младше ребенок, тем выше риск стойких неврологических нарушений. Группа высокого риска преходящей гипогликемии
Эпидемиология Распространенность гипогликемии: 1,5-3 случая на 1000 новорожденных; в группах высокого риска распространенность во много раз выше. Преходящая гипогликемия отмечается у 2-х из 3-х недоношенных маловесных новорожденных. Основная причина - дефицит источников глюкозы гликогена, белков и жиров в сочетании с дефектами ферментов глюконеогенеза в печени. Гиперинсулинемии и нарушений секреции контринсулярных гормонов у маловесных недоношенных новорожденных обычно не бывает. Преходящая гипогликемия наблюдается также у 80-90% детей, родившихся от матерей, больных ИЗСД или перенесших диабет беременных. У 10-20% детей из групп высокого риска развивается стойкая тяжелая гипогликемия.
Клиническая картина Симптомы гипогликемии у новорожденных и грудных детей: вялость, сонливость, фасцикуляции, небольшое снижение температуры тела, вялое сосание, цианоз, апноэ, судороги. Очень важно отличить гипогликемию от других заболеваний, проявляющихся такими же симптомами сепсиса, асфиксии, кровоизлияния в желудочки мозга, врожденных пороков сердца, последствий медикаментозного лечения матери. Дифференциально-диагностические признаки гипогликемии:
У новорожденных и грудных детей симптомы гипогликемии обычно выражены не так ярко, как у детей старшего возраста. Преходящая гипогликемия у новорожденных может быть бессимптомной .
Лабораторная диагностика гипогликемии
Первое определение глюкозы крови у детей с угрозой развития неонатальной гиполгликемии целесообразно провести через 30-60 мин после рождения, а далее в течение первых 2-х суток концентрацию глюкозы в крови следует определять каждые 3 часа и в последующие 2 дня – каждые 6 часов. В некоторых клиниках существует «правило четверок»: в группах повышенного риска неонатальной гипогликемии уровни глюкозы определяются после рождения 4 раза с интервалом ? часа и далее – 4 раза с интервалом 1 час, 4 раза – 2 часа, 4 раза – 3 часа, 4 раза – 4 часа, и затем – 2 раза в сутки до конца 5-х суток.
Преходящая гипогликемия у новорожденных Ведение больных и прогноз У новорожденных с симптомами гипогликемии и у всех новорожденных из групп высокого риска определяют содержание глюкозы в крови с помощью тест-полосок. Если уровень глюкозы в крови оказался ниже нормы, берут кровь для лабораторного исследования. Если диагноз гипогликемии подтвержден, назначают глюкозу в/в в виде инфузии. Преходящая гипогликемия обычно возникает в первые 6-10 часов жизни. Возникновению гипогликемии способствует задержка кормления, при правильном лечении гипогликемия проходит через 2-3 дня, после чего инфузию глюкозы постепенно прекращают. Прогноз при преходящей гипогликемии благоприятный. Тяжелых неврологических последствий не бывает, но возможны минимальные нарушения интеллекта.
Важнейшие правила лечения
Предупреждение гипергликемии у беременных, страдающих диабетом снижает риск гипогликемии у новорожденных. Кроме того, уменьшается риск макросомии, дыхательных нарушений, эритроцитоза, синдрома Жильбера (гипербилирубинемии новорожденных), гипокальциемии, врожденных пороков развития. Парентеральное введение растворов глюкозы начинают при уровне гликемии у новорожденных 2,2 ммоль/л и ниже, имея в виду, что внутриутробно плод получает через плаценту глюкозу со скоростью 4-5 мг/кг/мин. При гипогликемии необходимо ввести глюкозу в дозе 0,2 г/кг/мин ( 2 мл/кг 10% раствора глюкозы в течении 1 мин). Вводят внутривенно струйно и далее ее вливают капельно в дозе 6-8 мг/кг/мин (3,6-4,8 мл/кг/час 10% раствора глюкозы). Если ребенок находится на полном парентеральном питании, со 2-3-х суток жизни, на каждые 100 мл 10% раствора глюкозы надо добавлять 2 мл 10% раствора кальция глюконата, 13 мл изотонического раствора натрия хлорида и 1,5 мл 7,5% раствора калия хлорида. При необходимости можно повышать концентрацию вливаемой глюкозы до 12,5%, а при гипергликемии (уровень глюкозы в крови – более 6,9 ммоль/л) – снижать ее (7,5% – 5% раствор глюкозы). При уровне гликемии 2,2-2,5 ммоль/л – 10% раствор глюкозы назначать интрагастрально капельно.
Стойкая гипогликемия у новорожденных Если гипогликемия сохраняется или рецидивирует, не смотря на увеличение скорости инфузии глюкозы до 12-16 мг/кг/мин, ее наиболее вероятные причины - гиперинсулинемия или дефицит контринсулярных гормонов (кортизола, СТГ, глюкагона) либо врожденные нарушения глюконеогенеза или синтеза гликогена. В таких случаях для устранения гипогликемии может потребоваться инфузия глюкозы со скоростью 20-25 мг/кг/мин. Характерный признак гиперинсулинемии - макросомия. Симптомы гиперпитуитаризма (дефицита СТГ) - микропения, дефекты лица по средней линии (волчья пасть или заячья губа). При гликогенозах обычно наблюдается гепатомегалия. Для выяснения причин стойкой гипогликемии проводят пробу с глюкагоном. Глюкагон вводят в/в или в/м в дозе 30 мкг/кг. Кровь берут перед введением глюкагона и через 30 минут после введения. Если больной получал глюкозу в инфузии, то инфузию прекращают за 30-60 минут до введения глюкагона и возобновляют после взятия второй пробы. Пробы направляют в лабораторию для определения метаболитов и гормонов. Не дожидаясь лабораторных результатов, начинают лечение по схеме.
Гиперинсулинемия Признаки гиперинсулинемии:
Диагностика Диагноз подтверждается, если на фоне гипогликемии (при концентрации глюкозы в крови < 1.7 ммоль/л) уровень инсулина в сыворотке >72 пмоль/л. Обычно уровень инсулина превышает 144 пмоль/л.
Этиология Наиболее частые причины гиперинсулинемии у новорожденных - гиперплазия бета-клеток поджелудочной железы, инсулинома или незидиобластоз. У некоторых детей одновременно наблюдаются все три типа дисплазии бета-клеток. Тип дисплазии может быть установлен только гистологическим исследованием ткани поджелудочной железы /биопсия во время панкреатэктомии или аутопсия/. Гиперинсулинемия и гипогликемия отмечаются примерно у 50% детей с синдромом Беквита-Видемана /макросомия, макроглоссия, грыжа пупочного канатика, спланхномегалия, увеличение почек, поджелудочной и половых желез, расщепленная мочка уха, макроцефалия, гемигипертрофия, сосудистый невус на лице/. Больные с синдромом Беквита-Видемана предрасположены к нефробластоме, раку надпочечников, гепатобластоме и ретинобластоме.
Лечение Если диагноз гиперинсулинемии установлен и гипогликемия сохраняется, не смотря на в/в введение глюкозы со скоростью более 10 мг/кг/мин на фоне лечения глюкокортикоидами и диазоксидом, необходима субтотальная панкреатэктомия /удаление 80-95% ткани поджелудочной железы/ без спленэктомии. Если причина гиперинсулинемии не устранена, у больных развиваются тяжелые неврологические нарушения. Есть сообщения о применении октреотида /аналог соматостатина, подавляющий секрецию инсулина/ при гипогликемии у новорожденных и грудных детей, вызванной гиперинсулинемией. К сожалению, лечение октреотидом в этих случаях малоэффективно.
Tags:
( 8 Голосов )
|