ДЕТИ, РОЖДЕННЫЕ РАНЬШЕ СРОКА, МОГУТ ОСЛЕПНУТЬ:
РЕТИНОПАТИЯ НЕДОНОШЕННЫХ

Каждый год в нашей стране ретинопатия недоношенных (далее – РН) поражает около половины недоношенных детей. Статистика неутешительна: от РН страдает семь детей из десяти, родившихся с весом менее килограмма, и четыре ребенка из десяти, родившихся с весом от 1 до 1,5 кг. Тяжелые формы заболевания, приводящие к слепоте, развиваются у 10-16% детей.
В возникновении и дальнейшем поведении РН, кроме незрелости глазного дна, задействовано множество факторов – успешность реанимационных мероприятий, высокие концентрации кислорода, апноэ, переливания крови, внутримозговые кровоизлияния, яркое освещение после появления ребенка на свет, сопутствующие заболевания матери во время беременности.

ЧАСТОТА ОСМОТРОВ
Первый раз осмотр должен происходить на 31-32 неделе по сроку гестации. Регулярные осмотры нужны детям, родившимся с массой тела менее 2 кг и на сроке ранее 32-33 недель. Однако известно, что дети с бóльшей массой и бóльшим сроком появления на свет также не застрахованы от данного заболевания.
Офтальмолог, обязательно опытный и квалифицированный в области РН, осматривает глазное дно ребенка с применением капель, расширяющих зрачок. Веки для этого раздвигают пальцами или специальными векорасширителями. В том случае, если от воздействия более слабых капель зрачок не расширяется, применяют более сильные препараты. При наличии технических возможностей проводят ретиноскопию и морфометрию сетчатки и ее сосудов с использованием сканирующих аппаратов RetCam.
Частота осмотров до момента обнаружения РН (или в ее отсутствии) – каждые 2 недели до 45 недели по сроку гестации. Однако желательно делать это чаще – 1 раз в неделю, особенно в наиболее опасный период – до 2 месяцев жизни ребенка.
В случае, если РН обнаружена, сроки между осмотрами сокращаются до 1 раза в неделю, а в некоторых случаях осмотры должны проводиться с интервалом в 3-4 дня: необходимо помнить, что РН коварна, и за длительными периодами благополучия, когда заболевание не прогрессирует, может наступить время, когда счет начинает идти на часы.
Сроки осмотров удлиняются, как только заболевание входит в стадию обратного развития (регресса).
Несмотря на состояние стресса после преждевременных родов, родитель, желающий сохранить зрение своему ребенку, должен собраться и четко следить за регулярностью осмотров и соблюдать все назначения врача. Если офтальмолог не производит осмотры с нужной частотой, родитель имеет право приглашать специалистов самостоятельно по договоренности с заведующим отделением выхаживания недоношенных детей больницы, в которой находится ребенок.

ВОЗМОЖНЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ
Несмотря на противоречивые данные, терапия с помощью глазных капель остается фактически единственным консервативным методом лечения данного заболевания. Наиболее частые назначения (по 4-6 раз в день, иногда методом «форсаж»): эмоксипин, дексаметазон (максидекс), гистохром, ретиналамин, дицинон, витамин Е. Длительность лечения может составлять от 1 до 3 месяцев.

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВРЕМЯ РЕТИНОПАТИИ?
Во время развития РН поражается сетчатка глаза – структура, создающая и передающая изображение, при повреждении которой зрение невозможно.
В норме кровеносные сосуды, питающие сетчатку, окончательно формируются к 40-й неделе беременности, поэтому у недоношенного ребенка этот процесс далек от завершения. В переднем отделе глаза остается зона, в которой сосуды не успели прорасти (аваскулярная зона). Чем раньше родился ребенок, тем больше площадь этой зоны.
РН в своем развитии проходит несколько стадий:

1 стадия
Нормальная сетчатка отделяется демаркационной линией от незрелой сетчатки. Уже на этой стадии можно сделать точный прогноз того, будет ли заболевание развиваться дальше или регрессирует само.
Плюс-болезнь, которая отличается агрессивностью и большой скоростью прогрессирования, обозначают значком «+» рядом с номером стадии. Офтальмолог в этом случае видит широкие и извитые сосуды сетчатки в области зрительного нерва. Плюс-болезнь может развиться в любой момент (поэтому так важно регулярное и частое наблюдение), однако опытный квалифицированный офтальмолог может диагностировать ее еще до постановки диагноза 1 стадии. Такая запись в карте ребенка должна мобилизовать все силы родителей на борьбу с болезнью, потому что течение может стать молниеносным и агрессивным. Обычно при этой форме заболевания операция должна быть проведена, когда возраст ребенка от момента рождения составляет 1,5-2 месяца.
Заднеагрессивная форма (ЗА-РН) характеризуется задней локализацией, это форма, ухудшение состояния при которой происходит еще быстрее, чем при плюс-болезни. Такой диагноз опытный врач ставит при первом осмотре – сосуды заднего полюса сетчатки сильно расширены и извиты, изменения сосудов быстро прогрессируют. Классической смены стадий при этом не наблюдается, и при отсутствии лечения ЗА-РН быстро прогрессирует до 5 стадии.

2 стадия
Линия, образовавшаяся во время первой стадии, превращается в вал, который возвышается над сетчаткой. По последним данным именно на этой стадии очень эффективна лазерная коагуляция.

3 стадия
Появляется множество хрупких сосудов, которые растут в неправильном направлении к центру глаза, упираясь в гребень. Это пороговая стадия, после определения которой в течение 3 дней должно быть проведено оперативное вмешательство.

КРИОКОАГУЛЯЦИЯ и ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИЯ СЕТЧАТКИ
Бескровные операции могут быть проведены двумя способами:
1) криокоагуляция (криопексия) в настоящее время является мало актуальной и малоэффективной. Однако по решению врача, в зависимости от конкретного случая, она может быть осуществлена в некоторых медицинских центрах. Процедура болезненна и должна проводиться под общим наркозом. Период пребывания в стационаре занимает около недели.
2) лазеркоагуляция в случае своевременного проведения быстро снижает активность сосудов, что дает надежду на сохранение зрения у малыша. На данный момент это наиболее эффективный метод сохранения зрения, позволяющий провести необходимые действия с высокой точностью. Длительность пребывания в стационаре в случае благоприятного исхода – около 3-4 дней.
Часто данные виды вмешательств сопровождаются инъекциями разнообразных препаратов, однако данный метод не так широко распространен.
Не всем, у кого обнаружены признаки РН, требуется оперативное вмешательство. У большинства детей болезнь угасает самостоятельно либо на 1-2 стадиях, либо на 3 стадии после лазерной коагуляции сетчатки, которую важно провести вовремя.

По ряду причин (низкая квалификация офтальмолога, молниеносное течение болезни, тяжелые формы течения) лечение на активных стадиях не всегда приносит успех. В этом случае происходит отслойка сетчатки.

4 стадия
Подразделяется на:
4а – когда отслойка не захватывает центральный отдел;
4б – когда отслаивается сетчатка в центральной зоне (обеспечивающей высокую остроту зрения).

5 стадия
Тотальная отслойка сетчатки (5% случаев). В этом случае даже хирургическое вмешательство дает малоудовлетворительные результаты. Ребенок не фиксирует взгляд на предметах, зрачок светится серым цветом.
Четвертую и пятую стадии лечат хирургически, устраняя рубцовые структуры (процедура витрэктомии). В некоторых случаях это приводит к успеху. Часто успеха не удается достичь за одну операцию и приходится практиковать повторные хирургические вмешательства. Хирургические операции проводят лишь после затихания процесса – после 5-6 месячного возраста, т.к. хирургическое лечение в активную фазу чаще дает отрицательный результат.

ЧТО ДЕЛАТЬ РОДИТЕЛЯМ?
1. Проследить за соблюдением охранительного режима: отсутствием яркого света в комнате, где находится ребенок, при проведении фототерапии обязательно наличие светонепроницаемых очков или повязки, закрывающей глаза.
2. Проследить, чтобы первый осмотр офтальмолога состоялся не позднее 32 недель по сроку гестации.
3. Проследить за регулярностью осмотров (см.раздел о частоте осмотров) в больнице и обеспечить ребенку регулярные осмотры после выписки до достижения возраста 45 недель в зависимости от индивидуального случая.
4. Если болезнь выявлена, и ребенку предлагается лазерная коагуляция – не надо раздумывать, положительное решение должно быть принято в кратчайшие сроки.

Если болезнь все же достигла 4 и 5 стадии, надежда сохраняется, т.к. наука не стоит на месте, и вернуть малышу зрение становится все более и более возможным.

Вы имеете право выбрать, где производить операцию. В стране есть несколько клиник, специализирующихся на лечении РН и несколько десятков врачей, являющихся в ней специалистами.
1. Детская городская больница №19 им. К.А.Раухфуса (Санкт-Петербург) (зав. детским офтальмологическим отделением А.В.Баранов). //www.babyglazky.ru
2. Ленинградская областная детская клиническая больница (Санкт-Петербург) (зав. отделением микрохирургии глаза О.В.Дискаленко) //www.loguzdkb.ru
3. Калужский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова (зав. детским хирургическим отделением И.Г. Трифаненкова) //www.mntk.kaluga.ru
4. МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова (Москва) (зав.детским микрохирургии и функциональной реабилитации глаза у детей В.В.Павленко) //www.mntk.ru
5. Морозовская детская городская клиническая больница (зав.детским офтальмологическим отделением А.Р. Тумасян) //www.mosgorzdrav.ru
Лазеркоагуляцию сетчатки проводят и в других регионах страны.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РЕТИНОПАТИИ
Возможными осложнениями РН могут быть миопия, астигматизм, косоглазие, глаукома, кровоизлияние в стекловидное тело и последующая отслойка сетчатки в более старшем возрасте. Поэтому все дети, перенесшие РН любой стадии, должны пожизненно наблюдаться у офтальмолога. В раннем возрасте – в соответствии с назначениями врача, затем – 1 раз в год.

Ретинопатия недоношенных - текущие осмотры, вопросы 2010 год
Ретинопатия недоношенных - текущие осмотры, вопросы 2011 год
Ретинопатия недоношенных - текущие осмотры, вопросы 2012 год
Ретинопатия недоношенных - текущие осмотры, вопросы 2013 год
Ретинопатия недоношенных - текущие осмотры, вопросы 2014 год
Ретинопатия недоношенных - текущие осмотры, вопросы 2015 год