|
ЭТО НЕ ИТОГОВАЯ ВЕРСИЯ СТАТЬИ!!! Мне еще 55 страниц надо прочитать, тогда будет итоговая. ;)
Гепатит В: общие сведения об инфекции
Вирус гепатита В (HBV) очень устойчив во внешней среде, обладает высокой инфекционностью. Контагиозность (заразность) вируса гепатита B превышает контагиозность ВИЧ в 100 раз [5]. Во внешней среде вирус гепатита В может сохраняться около недели - даже в засохшем и незаметном пятне крови, на лезвии бритвы, конце иглы [1].
При комнатной температуре сохраняется в течение 3 месяцев. В замороженном виде может храниться 15-20 лет, в том числе в препаратах крови - свежезамороженной плазме. Выдерживает кипячение в течение 1 часа. Хлорирование – в течение 2 часов. Обработка раствором формалина – 7 суток. 80% этиловый спирт обезвреживает вирус в течение 2 минут [3]. Инактивируется при автоклавировании в течение 30 минут, стерилизации сухим жаром при температуре 160°С в течение 60 минут, прогревании при 60°С в течение 10 часов [5].
Инфицирование вирусом гепатита В (HBV) остается глобальной проблемой здравоохранения, и, по оценкам, около 2 миллиардов людей во всем мире были инфицированы этим вирусом, более 350 миллионов людей больны [5].
Число инфицированных носителей вируса составляет 350 млн. Три четверти жителей Земли живет в регионах с высокой заболеваемостью. Ежегодно отмечается около 4 млн. случаев острого гепатита В, а от последствий хронического гепатита В погибает 1 млн. человек (25% носителей HBV). При хорошем иммунитете у переболевшего гепатитом В человека формируется стойкий пожизненный иммунитет [1].
Гепатит В встречается чаще всего у взрослых людей (пик заболеваемости приходится на возрастные группы 20–49 лет). Снижения заболеваемости у детей и подростков в развитых странах удалось добиться с помощью регулярной вакцинации [1].
В развивающихся странах Африки и Азии большинство заболевших гепатитом В инфицируется в детстве. При этом вирусом гепатита В может быть заражено до 10% всего населения. В этих регионах рак печени как следствие гепатита В является одной из главных причин онкологической смертности. Погибает до 25% заболевших в детстве [1].
Среди близких к нам стран носителей HBsAg больше (8% населения и более) в республиках Средней Азии, Закавказья, Молдавии, согласно данным ВОЗ [1].
В нашей стране ежегодно регистрируется 50 тыс. новых случаев заболевания и насчитывается 5 млн. хронических носителей [3].
Заражение вирусом гепатита В
Механизм передачи вируса гепатита Б – через кровь, при совместном использовании колюще-режущих предметов (маникюрный набор, станки для бритья), одного шприца для введения наркотиков, при пирсинге, татуаже с использованием плохо обработанного инструментария, при проведении медицинских манипуляций, в том числе стоматологических, половым путем (вероятность около 30%) и от инфицированной матери ребенку во время прохождения его через родовые пути [1, 2].
При переливании крови, содержащей вирус гепатита В, также произойдёт заражение
Вирус обнаруживается в материнском молоке, но риска заражения для ребенка нет, кормление грудью разрешается [1].
Кровь инфицированного вирусом гепатита В становится заразной задолго до появления первых симптомов заболевания, и сохраняет эти свойства в той или иной степени на все время хронической инфекции. По внешнему виду человека, как правило, нельзя сказать, есть ли у него гепатит В и можно ли от него заразиться [1].
Некоторые исследователи полагают, что бессимптомное течение, безжелтушная форма и «желтушный» гепатит составляют равные по количеству пораженных лиц группы. То есть выявленные диагностированные случаи острого гепатита В составляют только одну треть всех случаев острого гепатита. По данным других исследователей на один «желтушный» случай острого гепатита В приходится от 5 до 10 случаев заболеваний, которые как правило не попадают в поле зрения врачей. Между тем представители всех трех групп потенциально заразны для окружающих [5].
Возможна передача инфекции половым путем и от матери ребенку в родах. Сам вирус HBV крупный и через плаценту не проходит [1].
Считается, что через неповрежденные наружные покровы (кожа, слизистые оболочки) вирус не проникает. Это значит, что контактно-бытовым путем гепатит В не передается, а также с пищей, при разговоре и т.д. [1] Поэтому для окружающих заболевший гепатитом В не опасен. Он не должен находиться в социальной изоляции [2]. Хотя по данным некоторых исследователей, если в семье есть носитель вируса гепатита В, то в течение 5-10 лет все члены семьи заразятся [5].
Через повреждения кожи и слизистых вирус HBV попадает с током крови в печень. Вирус гепатита В проникает в клетки печени - гепатоциты и начинает размножаться [1].
Анализы для выявления вируса гепатита В.
Чтобы узнать, есть ли риск заражения гепатитом В, необходимо сдать анализ крови на наличие антигена вируса HBsAg и антител к нему (anti - HBs). При отрицательном результате обоих тестов риск инфицирования высок, показана вакцинация [1].
Наличие HBsAg свидетельствует об инфицировании, тогда необходимо дальнейшее обследование. Носители HBsAg сами представляют потенциальную угрозу для заражения окружающих. Вакцинироваться в таком случае уже поздно, нужно идти к врачу [1].
Если обнаружены anti-HBs в высоком титре при отсутствии HBsAg , то вакцинация не нужна. Вы уже защищены [1].
Анализ на HBs-антиген становится отрицательным через 15 недель у всех выздоровевших и с этих пор их кровь не представляет угрозу заражения гепатитом В [1].
Течение болезни, симптомы
Попадая в кровь, вирусы гепатита В через некоторое время проникают в клетки печени, однако не оказывают на них прямого повреждающего воздействия. Они активируют защитные клетки крови - лимфоциты, которые атакуют измененные вирусом клетки печени, вызывая тем самым воспалительный процесс печеночной ткани [3].
Скрытый (инкубационный) период при гепатите В составляет от 2 до 6 месяцев. Первые признаки гепатита В появляются, в среднем, на 12 неделе после заражения. Симптомы появляются у 70% заболевших, их обнаруживают чаще у взрослых, чем у детей [1].
Анализ крови на HBs-антиген становится положительным спустя 1-9 недель после заражения (в среднем через 4 недели) [1].
Общие симптомы заболевания: усталость и утомляемость, боли в суставах, потеря аппетита, желтуха, тошнота, чувство дискомфорта в правом подреберье, изменения цвета мочи (похожа на крепко заваренный черный чай и при этом сильно пенится) и кала (светлеет), боли в суставах.
Наличие HBsAg, анти-HBc IgM, анти-HBc общий, HBeAg, анти-Hbe (маркеры гепатита В), HBV-ДНК в сыворотке крови подтверждает наличие гепатита В [1].
Гепатит В может быть острым и хроническим.
Острый гепатит В продолжается около 6-8 недель. Длительность заболевания зависит от степени тяжести, состояния иммунной системы больного [1].
Если острый гепатит В проходит в легкой или среднетяжелой форме, то пациенты успешно выздоравливают самостоятельно (90%), это характерно для людей с адекватным иммунным ответом [1].
При неосложненном течении острого гепатита выздоровление в 75% случаев наступает через 3-4 месяца от начала желтушного периода; в остальных случаях изменения в биохимических показателях наблюдаются еще дольше [3].
Если заболевание протекает тяжело, то без медицинского пособия могут развиться фатальные осложнения (острая печеночная недостаточность, печеночная кома, кровотечения и т.д.).
Тяжелое течение гепатита В обусловлено печеночной недостаточностью и проявляется следующими симптомами: резкая слабость – бывает трудно встать с постели, головокружение, рвота без предшествующей тошноты, кошмарные сны по ночам – являются первыми признаками начинающейся печеночной энцефалопатии, обмороки, ощущения «провалов сознания», носовые кровотечения, кровоточивость десен, появление синяков на коже, отеки на ногах [3].
Летальные исходы при остром гепатите В возможны при развитии фульминантной (молниеносной) формы заболевания, при которой очень быстро погибают клетки печени, что проявляется в виде тяжелой острой печеночной недостаточности. Фульминантные формы встречаются нечасто [1, 3].
В случае бессимптомного, безжелтушного течения острого гепатита В, что обусловлено недостаточным иммунным ответом на инфекцию, формируются хронические формы гепатита Б (до 10% инфицированных) [1].
Хронический гепатит чаще формируется у молодых людей: известна закономерность - чем в более молодом возрасте происходит инфицирование вирусом гепатита В, тем вероятнее формирование хронического гепатита. Вероятность возникновения хронической инфекции гораздо выше у детей – в возрасте от 1 до 5 лет составляет 25-50%, у детей, которые заразились гепатитом при родах - 90%. Именно поэтому так важно соблюдать сроки вакцинации в детском возрасте [2]. У детей, инфицированных в возрасте старше 5 лет – 6%, у взрослых – в 1-6% случаев [3].
У заболевших хроническим гепатитом Б до настоящего времени диагноз сохраняется всю жизнь.
Для хронического гепатита В характерно фазовое течение. Выделяют фазу репликации – период активного постоянного размножения вируса гепатита В и фазу интеграции – период, когда вирусы не размножаются, но их геном встраивается в ДНК гепатоцитов [1].
Тяжесть течения и исходы хронического гепатита В, то есть степень изменений в печени и их последствия, определяются скоростью прогрессирования инфекции.
Вероятность самопроизвольной элиминации (исчезновения) вируса при хроническом носительстве антигена HBs Ag составляет около 1-2% в год [1].
Противовирусное лечение при хроническом гепатите В не назначают, если функции печени сохранены (АЛТ не более чем в 2 раза выше нормы). В этом случае показано наблюдение врача с периодическим контрольным обследованием [1].
Хронический гепатит В в более чем половине случаев имеет благоприятное течение, то есть не сопровождается выраженными изменениями анализов, отражающих состояние печени.
Такой гепатит прогрессирует очень медленно, поэтому вероятность его перехода в цирроз печени не превышает 5-10%. Риск развития первичного рака печени минимальный [1].
Хронический гепатит В ведет к постепенному отмиранию клеток печени и разрастанию на месте отмерших клеток соединительной ткани – циррозу. Таким образом печень постепенно перестает выполнять свои функции – детоксикационную, белковосинтетическую, желчеобразовательную и др [2, 3].
При активно прогрессирующем течении заболевания, когда активность трансаминаз печени постоянно растет, риск перехода гепатита в цирроз может превышать 20%. При этом развитие первичного рака печени возможно у 10% больных с циррозом [1, 2].
Если человек с хроническим гепатитом В еще и злоупотребляет алкоголем, то частота быстрого формирования неблагоприятных исходов гепатита значительно повышается [1].
Выделяют также инапарантную форму или "носительство" гепатита В, при которой не обнаруживают никаких проявлений заболевания. О носительстве говорят, если в течение 6 месяцев и более антиген HBs Ag обнаруживается без каких-либо других признаков гепатита (вирус без других видимых измений в организме может выявляться в течение десятилетий) [1].
Добиться полного излечения (очищение организма от вируса) при хроническом гепатите В с помощью современных методов можно не более, чем в 10-15% случаев [1].
Вакцинация против вируса гепатита B
Вакцинация новорожденных проводится с 1984 г. более чем в 100 странах мира [4].
Для профилактики инфицирования вирусом гепатита В применяют вакцины от гепатита В (Энджерикс В, Комбиотех, Эувакс и др.).
Вакцины представляют собой раствор, содержащий основной иммуногенный белок вируса гепатита В, HВsAg . Антитела к этому белку начинают вырабатываться через две недели после введения вакцины. После трех положенных введений вакцины иммунитет вырабатывается в 99% случаев [1, 4].
Все современные вакцины для профилактики вирусного гепатита В готовятся по генно-инженерной технологии. В генетический материал пекарских дрожжей вводят отрезок генома вируса, который отвечает за продукцию «австралийского» (HBsAg) антигена. Вакцины практически состоят на 90-95% из антигена, на 5-10% из остальных компонентов, самым весомым из которых является гидроокись алюминия [7].
Для вакцинации обычно используется Вакцина против вируса гепатита В, представляющая собой белок оболочки вирусной частицы, т. н. HBs-антиген. В некоторых странах (например в Китае) применяется плазменная вакцина. Оба вида вакцин безопасны и высокоэффективны. Курс вакцинации состоит обычно из трех доз вакцины вводимых внутримышечно с временны́м интервалом [5].
Вакцина от гепатита В защищает и от гепатита D (историческое название — дельта-гепатит), поскольку вирус гепатита D не способен размножаться без вируса гепатита В [5].
В нашей стране прививки против гепатита В проводятся вакцинами как отечественного, так и зарубежного производства. При этом все вакцины, разрешенные для использования в Российской Федерации, являются инактивированными, то есть, не содержат живой вирус, и, поэтому, не могут вызвать развитие естественной инфекции. Более того, все они в своем составе содержат не сам убитый вирус, а только небольшую его частицу - рекомбинантный (искусственно воссозданный) антиген (белок вируса гепатита В) [6].
Схема вакцинации: после первой вакцинации, через 1 месяц делают вторую прививку, а через 5 месяцев после второй – третью [2, 4]. Схема 0-1-6. При пропуске очередной инъекции следует помнить о допустимых интервалах - 0-1(4)-6(4-18) месяцев. Однако если были пропущены допустимые интервалы, необходимо продолжать вакцинацию по схеме, как если бы пропуска не было. Если вакцинация проведена по стандартной схеме, повторная вакцинация обычно не требуется, поскольку иммунитет сохраняется по меньшей мере в течение 15 лет. Для определения, насколько долго сохраняется иммунитет в течение жизни, необходимы дальнейшие исследования – ведь вакцинация начала применяться относительно недавно. Только после проведения всего курса вакцинации, достигается почти 100%-ый иммунитет. Около 5% общей популяции не отвечает на вакцинацию, в этих случаях следует использовать другие виды вакцин против гепатита В [3].
Особая схема предусмотрена для детей, родившихcя от имеющих HBsAg или болеющих гепатитом В матерей [1]. Детишек, родившихся от матерей-носителей вируса или от переболевших гепатитом В в последнем триместре беременности, вакцинируют по схеме 0-1-2-12, и четвертую прививку против гепатита В (в возрасте 12 месяцев), совмещают с плановой вакцинацией против кори, краснухи и эпидемического паротита [6].
Ранее не привитые дети проходят вакцинацию в возрасте 13 лет [1].
Но также важно вакцинировать взрослых пациентов, инфицированных другими гепатотропными вирусами (например, HCV), членов семей больных хроническим гепатитом В, медицинских работников и студентов медицинских вузов, всех работающих с препаратами крови и производящими их, больных, находящихся на гемодиализе (аппарат "искусственная почка"), людей, употребляющих наркотики и представителей других групп риска [1, 2].
Иммунитет сохраняется минимум в течение 8-10 лет, но зачастую остается на всю жизнь.
Все дрожжевые вакцины против гепатита В взаимозаменяемы - то есть курс прививок можно начать одной вакциной и закончить другой, хотя все же предпочтительней проводить прививки в рамках курса вакцинации одной маркой вакцины [7].
Способ введения:
Вакцина вводится внутримышечно в боковую поверхность бедра детям до 3-х лет и в плечо детям старше 3-х лет и взрослым.
Противопоказания:
По сути, единственным противопоказанием является непереносимость пекарских дрожжей, поскольку вакцина может содержать их следы. Кроме того, низкий иммунный ответ отмечается у недоношенных детей. В этом случае вакцинация откладывается до достижения ребенком 2 кг [3].
Противопоказаниями являются низкая масса тела при рождении (менее 1500 г), выраженные проявления внутриутробной инфекции, асфиксия (удушье), тяжелые нарушения работы различных органов и систем (почек, органов дыхания, кровообращения, центральной нервной системы). В этих случаях вакцинация проводится после стабилизации состояния ребенка, а у глубоконедоношенных и маловесных детей не ранее второго месяца жизни. Но если ребенок по тяжести состояния не может быть вакцинирован при рождении, и при этом известно, что его мать-носитель вируса гепатита В или же перенесла заболевание в третьем триместре беременности, то новорожденному немедленно вводится специфический иммуноглобулин [6].
Среди противопоказаний для использования вакцин против гепатита В выделяют временные (относительные) и постоянные (абсолютные). К временным противопоказаниям относят любые острые заболевания или обострения хронических, при этом прививка делается после выздоровления ребенка (через 2 и 4 недели соответственно). Постоянными противопоказаниями от прививок являются повышенная чувствительность к компонентам препарата, а также тяжелые реакции на предыдущее введение вакцины [6].
Осложнения после прививки:
Возможна болезненность в месте введения, легкое повышение температуры, очень редко - аллергические реакции. Эти явления быстро проходят сами. Общая частота каких-либо побочных явлений составляет 2-5% [1].
В целом, медицинское сообщество оценивает зарегистрированные вакцины от гепатита В как эффективные и безопасные у детей и взрослых [1].
В целом вакцинация обычно хорошо переносится, что связано с высокой степенью очистки и отсутствием живых вирусов. В 5-10% случаев отмечаются местные реакции: покраснение, уплотнение, дискомфорт. Обычно эти явления проходят в течение нескольких дней самостоятельно. Очень редко (1-2% случаев) отмечаются общие реакции в виде недомогания, повышения температуры тела, которые также проходят в течение 1-2 дней. Крайне редки случаи крапивницы и сыпи в рамках аллергической реакции на компоненты вакцины [3].
Вакцины против гепатита В обычно переносятся хорошо. Побочные эффекты (покраснение, уплотнение и болезненность в месте инъекции, нарушение самочувствия и небольшое повышение температуры тела до 37,5 градусов С) встречаются редко, носят кратковременный характер, обычно слабо выражены и, как правило, не требуют медицинской помощи. Крайне редко могут появляться выраженные аллергические реакции: анафилактический шок или крапивница [6].
Как подтвердить эффективность вакцинации?
При массовых стандартных вакцинациях детей и взрослых специальное обследование не выполняется. Однако оно необходимо, по крайней мере, в следующих случаях (согласно рекомендациям CDC):
с ослабленным иммунитетом, в том числе – пациентам на гемодиализе
получавшим вакцинацию путем инъекции в ягодицу
младенцам, родившимся от инфицированных матерей (с положительным тестом на HBs антиген)
медицинскому персоналу, работающему с кровью
лицам, имеющим половые контакты с больными хроническим гепатитом В [1]
Обследование включает определение титра антител через 1-2 мес. после введения 3 дозы вакцины.
Результат обследования, который подтвердит надежную защиту – это титр антител к HBS Ag не менее 10 мЕ/мл [1].
Экстренная профилактика гепатита В [3]
Экстренная профилактика необходима в тех случаях, когда контакт с вирусом уже состоялся, и требуется немедленная защита: после полового контакта с носителем вируса гепатита В, а также при рождении ребенка у инфицированной матери.
Кроме того, экстренную профилактику применяют при предполагаемом контакте с вирусом: при планировании большой операции, планировании беременности, при появлении в семье носителя вируса гепатита В.
Для экстренной профилактики применяют экстренную вакцинацию, которая проводится по особой схеме. При необходимости немедленной защиты на короткий срок можно использовать профилактику иммуноглобулином против гепатита В.
Экстренная вакцинация проводится по схеме: 0-7-21-12. Первая прививка должна быть сделана в первые 12-24 часа, затем на 7 сутки, затем на 21 сутки и последняя инъекция – через 12 месяцев после контакта.
При половом контакте с носителем вируса гепатита В:
В течение максимум 2 недель после контакта вводят одну дозу специфического иммуноглобулина и начинают вакцинацию. Введение иммуноглобулина особенно эффективно в первые 48 часов после заражения.
При попадании на поврежденную кожу или слизистые оболочки биологических жидкостей больного человека:
В большинстве случаев показано экстренное введение иммуноглобулина, а также вакцинация. Однако если пострадавший был привит ранее от гепатита В, проводят определение в крови концентрации защитных антител. Если содержание в крови защитных антител больше 10Ед/л, то меры профилактики могут не проводиться. Если концентрация антител меньше 10Ед/л проводится однократная ревакцинация.
Профилактика гепатита В у детей, рожденных от матерей носительниц:
Заражение ребенка в этих случаях происходит при прямом контакте крови младенца и матери. Это происходит непосредственно во время родов: как при естественных, так и при искусственных (операция Кесарева сечения).
Необходимо отметить, что если мать переносит острый гепатит В во время I триместра беременности и выздоравливает до родов, ребенок остается здоровым. Если мать заболевает во II триместре беременности, риск заражения новорожденного составляет 6%. При заболевании в III триместре риск увеличивается до 67%.
Такие дети в течение 12 часов после рождения должны получить 1 дозу специфического иммуноглобулина, и одновременно, в другую ножку, первую дозу вакцины. В дальнейшем вакцинация проводится по экстренной схеме: 0-1-2-12 месяцев. Эффективность экстренной профилактики составляет 85-95%.
Такая высокая эффективность профилактики доказывает, что носительство вируса гепатита В не является показанием к прерыванию беременности.
Лабораторная диагностика вируса гепатита В [3]
Основной лабораторный метод диагностики вирусного гепатита В заключается в определении маркеров гепатита В в крови. Для каждой стадии заболевания: острого, хронического активного гепатита, стадии выздоровления, носительства – характерно повышение в крови определенных маркеров.
HBs-антиген («австралийский антиген») – это часть вируса гепатита В. Используется для скриннингового обследования лиц группы риска, а также при подготовке к госпитализации, оперативному вмешательству, беременности и родам; а также при первых признаках гепатита В.
Результат положительный:
Острый гепатит В.
Хронический гепатит В.
Носительство вируса гепатита В.
Результат отрицательный:
Гепатит B не выявлен (в отсутствие anti-HBc- маркеров гепатита В).
Нельзя исключить период выздоровления при остром гепатите В.
Нельзя исключить хронический гепатит В низкой активности.
Сочетанная инфекция гепатитом В и D (дельта-вирус (вирус гепатита D ) использует поверхностный антиген в качестве своей оболочки, поэтому он может не определяться.
Анти- HBs-антиген – это антитела (защитные белки) к вирусам гепатита В. Появляются не раньше, чем через 3 месяца после инфицирования.
Повышение уровня:
Успешная вакцинация против гепатита В.
Острый гепатит В в фазе выздоровления.
Значение < 10 Ед/л:
Эффект вакцинации не достигнут.
Отсутствие перенесенного гепатита В в прошлом.
Нельзя исключить носительство HBs-антигена.
Анти- HBc-антиген IgM – специфический маркер острого гепатита В.
Анти- HBc-антиген IgG – появляются при длительном течение гепатита В, носительстве, а также остаются пожизненно после перенесенного гепатита.
_________________
32 недели, 2380 г., 46 см
Его маму зовут Юлия
Все делается к лучшему
|
Усилилась сыпь на щеках. Это сильно неприятно. При этом ребенок получает профилактическую дозу антигистамина, как предписано врачом, и находится на гипоаллергенной диете...
Судя по предыдущей логике этой медсестры, логики тут нет. Если считаете, что гепатит вам не срочен, то можно и подождать. Мы, наоборот, решили его ставить как наименее опасную для нервной системы. Аллергическая реакция на него тоже есть, но не такая, как на БЦЖ. И на 1, и на 2 прививку у нас было небольшое стойкое повышение температуры до 37. Осталось теперь как-то закончить с гепатитом. Вот после этого я задумаюсь, что дальше делать...
